出張リフレ予約フォーム

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※記載時間は施術時間です。その他準備片づけ等に15〜30分程かかります。

ご希望オプションをお選び下さい
ハンドリフレ15分・・・・・・・・・・・・・・・・￥1000
ヘッドリフレ10分・・・・・・・・・・・・・・・・￥1000
オイルリフレ20分・・・・・・・・・・・・・・・・￥2000
ハーフパンツレンタル・・・・・・・・・・・・・・無料
フットバスサービス・・・・・・・・・・・・・・・無料
※フットバスをご希望の場合、水道・お湯をおかりします。

施術をを受けるお部屋にあるものは以下のどれですか？（複数選択可） [必須]
ベッド
イス（背もたれ付）
ソファ
イスやベッドはなく布団のみある
上記のものが何もない
コンセント
※ご自宅以外の会社や特別な場所をご指定の場合はその詳細をメッセージ欄にお書き添え下さい。

１軒に２名以上のお申込は同伴者の方のお名前（フルネーム）＆ご希望コースを入力してください

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※２日以内に返信が無い場合は、なんらかのトラブルが考えられますのでお手数ですがメールまたはお電話にてお申し込み下さい！