らくがきVOICEリクエストフォーム
番組へのリクエスト・メッセージをお寄せください。
(名前はラジオネームで結構です)
リクエストを採用させていただいた方の中から、
毎月1名の方にCD券1000円分をプレゼントしています。
よろしければ、メールアドレスなど連絡先をご記入下さいませ。
[PR] 【街の情報なんでも掲載します!】 アルバイトやグルメ情報も探せます。



*」が付いている項目は入力が必須です。
半角カタカナは使用しないでください。
名前*(全角)
E-MAIL(半角で@を含むアドレス)
E-MAIL(確認用)(ミス防止の為こちらも入力)
年代
性別女 
リクエスト曲
アーティスト名
メッセージ*


<< このようなフォームは【フォームズ】で無料でいくつでも作ることができます >>