セッションお申込み♪

セッションお申込み♪

＋＋お申込される前にお読み下さい。＋＋

セラピールームAll☆Lightでは、今現在、又は過去に精神分裂症(統合失調症)などの精神病の診断を
受けたことのある方、および現在　精神科に通院され治療中の方のお申込みは受け付けておりません。

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どのような形でセラピーを受けるか？*

対面で受ける	電話で受ける
出張先で受ける

希望するセラピーの種類は？*

前世療法
インナーチャイルドヒーリング
光の言葉セラピー
クリスタルヒーリング
連続セラピー
子供セラピー・ティーンズセラピー
アロマトリートメント
当日話しあって決める♪

希望の日時（第３希望まで書いてきてください。）*

どうしてセラピーを受けたいと思いましたか？*

今までセラピーを受けたことはありますか？

ある

　ない

「ある」と答えた方へ。受けた後感じたこと・気付いたことなどありましたらご記入下さい。

どこでAll☆Lightをお知りになりましたか？

質問・メッセージ等ありましたらご記入ください。

現在、医療機関で治療中、または服用しているお薬はありますか？*