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旅費サポートについては
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必要
不必要
【医学生担当連絡先】０９８−８３３-３３９７
＜交通費一部費用援助あり＞
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（例）沖縄 研修 （オキナワ ケンシュウ）
性別
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男
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��現住所
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テキスト型（入力）
携帯番号
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メールアドレス
（ＰＣ）
ミス防止の為
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�⊆遜�時の獲得目標
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実習希望期間
（第１希望）
【必須】
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＊平日受け入れを基本とし、実習は２日間とします。それ以外は担当者にご相談下さい。
実習希望期間
（第２希望）
【必須】
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実習希望科
（第１希望）
総合内科
循環器内科
腎・透析
救急
小児科
産婦人科
一般外科
整形外科
脳神経外科
心臓血管外科
泌尿器科
麻酔科
リハビリ科
ＩＣＵ
往診
ＳＣＵ
実習希望科
（第２希望）
総合内科
循環器内科
腎・透析
救急
小児科
産婦人科
一般外科
整形外科
脳神経外科
心臓血管外科
泌尿器科
麻酔科
リハビリ科
ＩＣＵ
往診
ＳＣＵ
実習内容について具体的な希望
夜間救急 ＯＰＥ見学 心カテ外来見学 研修同行 等
※ご質問、ご希望など
ご入力下さい。
（例）マッチング面接希望
当院は何で知りましたか
※複数回答可
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チラシ・資料
家族
友人・先輩
レジナビ等の合同説明会に参加
以前から知っていた
◆お申し込みを確認後、担当者よりメールにてご連絡いたします。通信障害などによりメールが届かない場合がありますので、一両日中にご連絡が無い場合はお電話にてご確認下さい。
＜ご入力頂いた個人情報は、実習の連絡にのみ使用いたします＞
※ご入力が終わりましたら、記入漏れ・間違いが無いか再確認をお願いいたします。
※実習当日は、白衣、名札、聴診器をご持参下さい。
※後日、担当者より実習日の集合時間、集合場所をご連絡いたします。
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