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ご希望のコースと日にち
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例:2011年7月1日から14日まで2週間のホームステイ希望
開始日と終了日の日付及び何週間かを記入して下さい。例はクリックで消えます。
コースの種類
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ホームステイ
週末ツアー
オプション
アクティビティ・ツアー
レンタル携帯電話
監視保護希望
クリスマス&年末年始
オプションに関して
何かご要望がありましたらお書き下さい
送迎について
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到着時のみ
帰国時のみ
両方希望
送迎は必要なし
お名前
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漢字の横にカッコでパスポートと同表記で
英語もお書きください
フリガナ
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メールアドレス
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ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
性別
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男
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歳
現地に到着時点の年齢をお書き下さい
生年月日
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職業
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未選択
会社員
公務員
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
主婦
フリーター
家事手伝い
無職
その他
その他を選択された方
その他を選択された方および詳しく職業の説明をされたい方も
記入してください
住所
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〒
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都道府県
未選択
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東京都
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北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
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福島県
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群馬県
茨城県
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埼玉県
東京都
神奈川県
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福井県
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和歌山県
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広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
住所(英語)
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例:Room#303, 1-2-3, Higashi, Shibuya-ku, Tokyo, Japan
電話番号
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半角数字
FAX番号
-
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半角数字
緊急連絡先
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緊急時の連絡者の氏名、フリガナ、ご住所、電話番号、続柄を
ご記入ください。
パスポート番号
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ヴィザの種類
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観光
学生
ワーキングホリデー
未定
英語のレベル
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初級
中下級
中上級
上級
喫煙について
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喫煙します
喫煙しません
喫煙する家族でも構いません
趣味&興味
ご自分の関心がある事などをお書き下さい
アレルギーなど
もし、アレルギー(食べ物、ペット、埃など)や特別な投薬、
食事制限などがある場合には、必ずお書き下さい
ご家族、ご同伴者の詳細
ご家族で来られる場合には、
その詳細もお書き下さい。
ホームステイについて
何かご意見があればお書きください。
フライト情報
行き 4月28日 成田 18:30発 NZ90 オークランド 9:00着 帰り 5月10日 オークランド 9:55発 NZ99
現地到着日、到着時間、国際線フライト便名、搭乗地、国内線便名、
搭乗地および到着ターミナルNOを記入し、国内線は乗り継ぎが
ある場合に記入して未定の場合は空白にしておいて下さい。
その他
何かありましたら遠慮なくお書きください
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