子供の抜け毛相談

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お問い合わせいただいたのはどなた様でしょうか？ *
お子様の年齢は？ *
お子様の性別は？ *
男子
女子
該当のお子さんは *
お子様について該当する項目をお選びください。 *
元気である
病弱である
アレルギーがある
下痢しやすい
食べ物の好き嫌いが多い
几帳面
真面目
友達とよく遊ぶ
親と行動することが多い
ひとりで遊ぶことが多い
おっとりしている
ご夫婦のことについてお聞かせください。 *
父親は？ *
母親について該当する項目をお選びください。 *
仕事を持っている
ストレスが多い
子供の事に関わる時間があまりない
子供との時間をもつよう努力しているつもりである
子供にとってよいと思える事は与えてきたつもりである
子育てに自分の時間を犠牲にしたくないと思う
お子さんの抜け毛の状態は？ *
いつ頃から抜け始めましたか？ *
医師から処方された医薬品名をお書き下さい。（髪の毛に関する医薬品名）
髪の毛に関する薬以外のものを使用していたらお書きください。（例：アレルギーやアトピーなど）
お子様を見ていてこれが原因で髪が抜けているのではないかと思うことがあればお書きください。
これだけは知りたいという項目、なにについていちばん知りたいのでしょうか？

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