「2013 相沢康夫さん積み木ライブ&講演会」申込みフォーム

お名前 *
フリガナ *
携帯番号 * -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
※Yahoo!のアドレスをご利用の方へ。
お申込み後、詳細が書かれた自動返信メールを送信します。
届かない場合は「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。

学生さんですか?
はい
いいえ
お子様は?
ひとり託児希望
ふたり託児希望
ひとり子連れ参加希望
ふたり子連れ参加希望
その他
託児は別途500円、小学生も500円かかります。託児でも子連れでも一緒に来る場合は名前と年齢をご記入ください。
子どもの名前1
ひらがなでお願いします。
子どもの年齢1
2013年9月14日現在の年齢・月齢
子どもの名前2
ひらがなでお願いします。
子どもの月齢2
2013年9月14日現在の年齢・月齢

この講演会を何で知りましたか? *
チラシ
ミーナメルマガ
ミーナHP
facebook
こども學舎
北海道芸術デザイン専門学校
その他
メッセージ
質問やご連絡などありましたら、こちらにどうぞ。