義肢装具SIG入会申込フォーム
ご記入いただいた個人情報は、義肢装具SIG会員への連絡・通知や会員サービスの提供以外の目的には一切使用いたしません。必要事項をご記入くださり、内容をよく確認の上、送信してください。事務局で受信確認後、入会手続完了の連絡をさせていただきます。
フリガナ
*
お名前
*
住所
*
〒
-
半角数字
都道府県
未選択
------
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
------
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
------
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
勤務先等の住所にされる場合は「建物名」のところに企業名等まで確実にお書きください
電話番号
*
-
-
半角数字
FAX番号
-
-
半角数字
メールアドレス
*
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
メーリングリスト申込
*
する
しない
会員の皆さん相互の義肢装具に関する情報提供の場です
ファイルが添付される場合もありますので
携帯アドレスの方は申込をお控えください
立場
*
エンドユーザー
学生
義肢装具製作販売
医療機関
介護施設
行政機関
教育機関
一般企業
該当なし
日本リハビリテーション工学協会
*
会員
非会員
日本リハビリテーション工学協会会員の方は会員番号をお願いします
メッセージ
ここにメッセージを入力してください
メールフォーム【フォームズ】