「プロポーズ証明書」お申し込みフォーム

ご希望タイプ
　　各4,980円（税込・送料別） *

Ａタイプ：「プロポーズ年月日のみ記入タイプ」

Ｂタイプ：「プロポーズ年月日と結婚年月日の両方記入タイプ」

プロポーズした方のお名前 *

証明書にはローマ字で印字されますので十分にご確認ください

プロポーズを受けた方のお名前 *

証明書にはローマ字で印字されますので十分にご確認ください

プロポーズ年月日 *

結婚年月日

プロポーズの言葉 *

メッセージカードの有無
（＋500円） *

「注文する」（＋500円）

「注文しない」

メッセージカードの言葉
（希望者のみ）

「お申込者様」の情報をご記入ください

お名前 *

ご住所 *

お電話番号 *

- - 半角数字

メールアドレス *

ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。

お申し込み内容の確認や、お振込先の連絡メールをいたします
※携帯アドレスの場合は、ＰＣからのメールを受信できるよう設定して下さい
（未設定の場合、連絡メールが届かない場合があります）

お届け先の選択 *

「お申込者様（上記ご住所）へのお届け」

「上記以外へのお届け」

備考

「上記以外へのお届け」をご希望のお客様は、お届け先情報をご記入ください

お名前

郵便番号

ご住所

※結婚式場やホテルなどの場合は受取人がわかるようにお願いいたします

お電話番号