プログラム名
参加希望、お問合せのプログラム名をご記入ください。
参加プログラムの実施日
お名前
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年齢
小学生未満
小学生
中学生
高校生
大学・専門学校生
その他
学校名、学年
(例) △△△小学校4年
プログラムに参加のときは必ず、学校名と学年を記入してください。
2人以上のときはここに、名前、学校名、学年を記入してください。
保護者氏名
住所
電話番号
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電話/FAX同じ
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