■プログラム講座■

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【Ｑ】日頃運動をしていますか？ *

複数選択可

【Ｑ】身長と体重 *

（例　160　60）

【Ｑ】脂肪率

（わからなければ無記入）

【Ｑ】今までどのようなダイエットをしましたか？ *

（例　りんごダイエット）

【Ｑ】なぜ痩せる決意をしたのか？ *

（例　糖尿病の心配）

【Ｑ】持病はありますか？

（例　喘息）

【Ｑ】コース選択 *

Ａコース（プログラムのみ￥6000）

【Ｑ】お酒は飲みますか？

（無ければ無記入可/例　ビール毎日２本）

【Ｑ】１日の食事例 *

（間食がある場合は記載/時間帯も書いて頂けると助かります）

【Ｑ】好きな食べ物嫌いな食べ物は？ *

（例　肉類が好き、生野菜が嫌い）

【Ｑ】家にある運動器具は？

（無ければ無記入可）

【Ｑ】体形は？ *

（例　下半身肥満）

【Ｑ】現在の生活状況を教えてください。

（例　１歳児育児中で、食事時間が不規則、夜中に甘い物を食べてしまいます。また仕事も週３日５時間くらいこなしています）

【Ｑ】支払方法選択 *

【代金引換郵便】（★おすすめ/早く届きます）

【前金振り込み】（みずほ銀行、イーバンク、ゆうちょ）

【郵便局留め代引】（必ず郵便局名と郵便局住所を住所欄にご記入下さい）

【前金振り込み局留め】（必ず郵便局名と郵便局住所を住所欄にご記入下さい）

【Ｑ】時間指定 *

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