★ヒーリング＆カウンセリングシートへの記載

お名前 *
フリガナ *
性別 *女 男
生年月日 *
ご住所 *
携帯番号 * -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
★★★　ヒーリング＆カウンセリング　シート　★★★

以下、ヒーリング＆カウンセリング時に必要となりますので、可能な範囲で詳しくご記入下さい。
ご相談内容 *
ヒーリングを希望する方は、具体的に身体の状態をご記入下さい。
プラス志向ですか？ *
自分の長所は？ *
自分の短所は？ *
お仕事は？ *
仕事内容は？ *
※具体的な職種、業務内容などを詳しくご記入下さい。
※仕事をしてない方は、無職・主婦・家事手伝いなどと記入して下さい。
結婚は？ *
同居家族は？ *
一人住まい祖父祖母父母夫妻兄
姉弟妹長男次男三男長女次女
三女その他
同居する人を全て選択して下さい　（複数選択可能）
過去に大きな病気は？ *
過去に大きなケガは？ *
普段、クスリを飲んでますか？ *
ほとんど飲まない便秘薬をたまに飲む
便秘薬をよく飲む頭痛薬をたまに飲む
頭痛薬をよく飲む胃腸薬をたまに飲む
胃腸薬をよく飲むその他の薬をたまに飲む
その他の薬をよく飲む医師からの処方箋薬を飲んでる
該当するもの全てを、選択して下さい。　（複数選択可能）
少しでも身体の気になるところがありますか？ *
便秘下痢頭痛腰痛胃痛腹痛関節痛
肩こり吐き気発疹腫瘍寒気不妊症不感症
冷え症花粉症不眠症無気力アトピーだるさ息切れ
動悸その他
該当するもの全てを、選択して下さい。　（複数選択可能）
今の自分は何パーセント好き？ *
好んで飲食するものは？ *
お肉油もの(天ぷら・から揚げなど)
牛乳ヨーグルト
チーズ野菜
魚コーヒー
コーラなどの炭酸飲料甘いのも
好むものを全て選んで下さい　（複数選択可能）
趣味は？ *
特にない場合は、無し　と記入下さい。
運動は？ *
散歩、ジョギング、ジム、スポーツなど
恋人はいますか？ *
お酒は？ *
タバコは？ *
睡眠時間は？ *
熟睡できますか？ *
カウンセリングなどの経験は？ *
カウンセリング占い霊能者催眠（ヒプノセラピー）その他
複数選択が可能
その他、ご質問などがあれば。
ありがとうございました。