遠隔ヒーリングのお申込み

遠隔ヒーリング
個人遠隔ヒーリング¥21,000
★個人遠隔ヒーリングで彩愛の先生のご指名があればお書き下さい。↓↓↓
ご指名がなければ空白で結構です。
お名前 *
フリガナ *
住所
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 *
 -  -  半角数字
携帯番号
 -  -  半角数字
メールアドレス *
 ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
生年月日 *
遠隔ヒーリングご希望の日時
※お申込み日から7日より先の日時(12時〜17時以内)

お客様のご希望日時

第1希望 月 日 時
第2希望 月 日 時
第3希望 月 日 時 *
↑上記の第1希望から第3希望までをコピーしてご記入ください。
問診表:書ける範囲内で結構ですので、ご記入下さい。 お客様の改善したいところや、抱えている諸問題などをご記入下さい。
御依頼主様以外の方やご家族様、ペットへのヒーリングをご希望の場合は、ヒーリング対象者の姓名、生年月日、性別をご記入下さい
※金額は同じく¥21,000(別料金)です。
メルマガやお知らせ、サービス、キャンペーンなどのメールやDMをお送りしても宜しいですか? *
よい
悪い
※のついている項目は必須ですので、
必ずご記入ください

※お支払い方法:

予約日時が決まりましたら、メールにてお知らせいたしますので、料金をお支払いください。
(お振り込み後、キャンセルは出来かねますのでよくご検討の上、お支払いください。)

お送りしたメールの振込先に代金を振り込みの上(手数料本人負担)お振り込みされたことをメールにてご通知下さいませ。