スカイプ/電話セッション、メールセッション専用お申し込みフォーム
お名前
*
フリガナ
*
性別
*
女
男
年代
*
未選択
09才以下
10-14才
15-19才
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60-64才
65-69才
70-74才
75-79才
80才以上
都道府県
*
未選択
------
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
------
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
------
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
電話番号
*
-
-
半角数字
メールアドレス
*
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
初めて/リピートの別
*
初めて
リピート(前回のセッション(対面含む)から1年以内)
1年以上(初回料金が必要となります)
前回のカウンセリングまたは上級メニューを受けられてから1年以内の場合は初回料金が不要となります。
(神域セッションは含まれません)
(リピートを選択された方のみ)前回のセッションはいつでしたか?
セッションの種類
*
スカイプ/電話セッション
メールセッション(3往復まで)
どちらかをお選びください。
第1希望の日
*
必ず予定表でご希望時間が空いているかどうかをチェックしてください。
メールセッションご希望の場合は枠内に「メールセッション希望」とお書きください。
第1希望のご希望時間帯をお選びください。
*
10:00〜10:50
14:00〜14:50
16:00〜16:50
19:00〜19:50
この日の空いている時間ならいつでも
セッション所要時間は50分です。
メールセッションご希望の方は「この日の空いている時間ならいつでも」をお選びください
第2希望の日
*
第2希望のご希望時間帯をお選びください。
*
10:00〜10:50(50分間)
14:00〜14:50(50分間)
16:00〜16:50(50分間)
19:00〜19:50(50分間)
この日の空いている時間ならいつでも
第3希望の日
こちらは自由ですがなるべく第3希望までお書きいただけると有難いです。
第3希望のご希望時間帯をお選びください。
10:00〜10:50(50分間)
14:00〜14:50(50分間)
16:00〜16:50(50分間)
19:00〜19:50(50分間)
この日の空いている時間ならいつでも
ご相談内容1
*
ご相談内容2
ご相談内容3
お支払い方法
*
銀行振込(ゆうちょ銀行以外)
銀行振込(ゆうちょ銀行)
カード払
カード払いはメール受信できる方に限りますのでご注意ください。
受付時に決済画面をお伝えいたしますので、画面の通りに手続きをお済ませください。
メッセージ
ここにメッセージを入力してください
メールフォーム【フォームズ】