特定非営利活動法人アルマ
猫・一時預かり希望アンケートフォーム

当会はセンター（保健所）から殺処分に送られる犬猫を引取り、新しい家庭へ送り出す活動をしております。センターから引き取った犬猫の一時預かりをしていただけるご家庭があれば、1匹でも多くの子の命が繋がります。
命のリレーに、どうかあたなのお力をお貸しください。

一時預かりにはご家族のご理解とご協力が必要です。
ご家族全員の同意を得た上でのお申込みをお願いします。

一時預かり中の保護猫にかかった医療費はすべて当会で負担致します。
猫用フード・トイレ用の猫砂等は預かり家庭でのご負担をお願いしております。

●一時預かり登録の流れ
�＾貉�預かりアンケートフォームの提出
��担当者からメールにて受理報告のご連絡
�Ｃ甘�者からメール・電話等でのヒアリング
　→その結果で一時預かり希望として登録するかどうか決定
　　一時預かり登録いただけない方の個人情報は削除
�ぐ貉�預かり登録をお願いする場合
　→預かりを検討していただきたい猫があれば、担当者がご連絡
　→預かり募集猫／イベントメーリングリストへの登録
�グ貉�預かりスタート
　→猫を連れて担当者がご自宅まで伺います
　　飼養環境等を確認させていただいた上で問題なければ猫をお預けします

以下、一時預かりアンケートフォームにご記入をお願いします。
項目の後ろについている＊印は必須項目ですので必ずご記入ください。
お住まいの都道府県 *
東京都
千葉県
埼玉県
神奈川県
その他
東京・千葉・埼玉の主要事務所から車・電車等で
片道1時間半以内の地域にお住まいのご家庭を希望しています。
ご遠方の場合は残念ながらお断りする場合もあります。
一時預かり可能な猫の大きさ *
子猫(生後2〜3ヵ月）体重500g〜1.2kg
幼猫(生後3〜6ヶ月）体重1.2kg〜3kg
成猫(生後6ヵ月以上）体重3kg以上
※複数選択可
一時預かりする猫の性別 *
オス
メス
どちらでも良い
生後6ヶ月以上の猫は、特に健康上の問題がない限り、
避妊去勢手術後にお預けします。
一時預かりできる期間はどれくらいですか？ *
1ヶ月
2〜3ヶ月
4〜6ヶ月
6ヶ月〜1年
里親が見つかるまで
預かりを開始していただいてから諸事情で継続が難しい場合は
ご相談に応じます
一時預かり希望の猫（詳細）
具体的な条件がありましたらお書きください。
猫のお留守番の時間 *
例：平日8時〜19時（11時間）
猫の年齢・健康状態によっては、長時間のお留守番があるご家庭は難しい場合もございますので、ご希望に添えない場合もあります。
生後4ヶ月までの子猫はお留守番時間の短いご家庭を希望しています。
過去、猫の一時預かりのご経験はありますか？ *
ある
なし
一時預かりのご経験がある方は、フォームの最後に
一時預かりした猫の種類・大きさ・預かった期間等、お書き添えください。
申込者氏名 *
未成年の場合は同居の父兄のお名前でお願いします
性別 *女 男
年齢 * 歳
職業 *
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
メールアドレスのご記入が無い場合はお返事出来ません。
※携帯メールの受信制限（迷惑メール対策等）している方は、返信が確認できるメールアドレスを記載してください。
住所 *
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
連絡がつきやすい電話番号をご記入ください。
電話に繋がる時間帯 *
例：平日は夜8時以降、土日は終日、夜間は23時までOK
上記以外の連絡先 -  -  半角数字
同居のご家族は何人ですか？ *
ご自身を含めての人数を選択してください
ご家族構成と年齢 *
例：夫(45歳）、長男(15歳）、次男(12歳）、母(67歳）
住環境 *
一戸建て(持ち家）一戸建て(賃貸）
集合住宅(持ち家）集合住宅(賃貸）
お住まいの広さ・間取り・居住年数 *
例：3LDK　68平米　庭あり　15年
ペット可住宅ですか？ *
ペット可ペット不可
規約・契約上でペット不可住宅の場合は、
管理会社や大家さんの書面による許可が必要です
保護予定場所 *
室内（自宅）その他（事務所等）
猫の場合、完全室内保護が条件になります。
現在一緒に暮らしている動物 *
例：猫･雑種♂5歳(去勢済）、犬･ミニチュアダックス♀3歳(避妊済）
いない場合は、「なし」とご記入ください
過去の飼育経験 *
例：猫・10年前から実家で。子猫からの飼育。
一時預かりに関してご質問・ご不安な点がありましたら何でもお書きください
その他、ご質問がありましたら何でもどうぞ
もし、アンケートフォームの送信がうまくいかなかった場合は、上記アンケートの内容をメールに転記の上、以下までご送信ください。
送信先：alma_office@muse.ocn.ne.jp

特定非営利活動法人アルマ
http://www.alma.or.jp/