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年代
未選択
09才以下
10-14才
15-19才
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60-64才
65-69才
70-74才
75-79才
80才以上
職業
未選択
会社員
公務員
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
主婦
フリーター
家事手伝い
無職
その他
希望のカウンセリング種類
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メールマガジンへの掲載可否
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掲載してもよい
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メールマガジン「うつ病クエスト」内に掲載させていただく可否をお知らせください。
なお、掲載はすべて匿名(ペンネーム可)で行います。
ご相談の内容(1)
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自分自身に関する悩み
友人知人に関する悩み
家族・親族に関する悩み
配偶者(恋人)に関する悩み
先輩・後輩に関する悩み
上司・部下に関する悩み
近所づきあいに関する悩み
その他
ご相談の対象者についてお知らせください。
複数選択可能です。
ご相談の内容(2)
*
人間関係で悩んでいる
学力で悩んでいる
進路で悩んでいる
容姿で悩んでいる
病気で悩んでいる
金銭的に悩んでいる
いじめに悩んでいる
性格を変えたい
怒りや憎しみが押さえられない
夢や希望がもてない
過去のトラウマで苦しんでいる
環境の変化についていけない
自分がわからない
自信を無くして落ち込んでいる
パワーハラスメント
セクシャルハラスメント
ドメスティックバイオレンス
その他
当てはまる事柄についてすべてチェックを入れてください。
複数選択可能です。
具体的な内容
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できる限りご相談の内容を簡潔にご記入いただけると助かります。
心療内科等の受診歴について教えてください。
現在通院している
現在入院している
過去に通院していた
過去に入院していた
受診したことはない
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次の中で、受けたことのあるカウンセリングをすべてお答えください。
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訪問カウンセリング
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チャットカウンセリング
受けたことはない
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