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メールマガジンへの掲載可否 *
掲載してもよい
掲載しないでほしい
メールマガジン「うつ病クエスト」内に掲載させていただく可否をお知らせください。
なお、掲載はすべて匿名(ペンネーム可)で行います。
ご相談の内容(1) *
自分自身に関する悩み
友人知人に関する悩み
家族・親族に関する悩み
配偶者(恋人)に関する悩み
先輩・後輩に関する悩み
上司・部下に関する悩み
近所づきあいに関する悩み
その他
ご相談の対象者についてお知らせください。
複数選択可能です。
ご相談の内容(2) *
人間関係で悩んでいる
学力で悩んでいる
進路で悩んでいる
容姿で悩んでいる
病気で悩んでいる
金銭的に悩んでいる
いじめに悩んでいる
性格を変えたい
怒りや憎しみが押さえられない
夢や希望がもてない
過去のトラウマで苦しんでいる
環境の変化についていけない
自分がわからない
自信を無くして落ち込んでいる
パワーハラスメント
セクシャルハラスメント
ドメスティックバイオレンス
その他
当てはまる事柄についてすべてチェックを入れてください。
複数選択可能です。
具体的な内容 *
できる限りご相談の内容を簡潔にご記入いただけると助かります。
心療内科等の受診歴について教えてください。
現在通院している
現在入院している
過去に通院していた
過去に入院していた
受診したことはない
いずれか1つを選択してください。
次の中で、受けたことのあるカウンセリングをすべてお答えください。
メールカウンセリング
訪問カウンセリング
カウンセリングルーム
チャットカウンセリング
受けたことはない
複数選択可能です。

    

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