ご注文フォーム

●ご依頼主様
フリガナ *
お名前 *
ご住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
お支払い方法 *
郵便振替銀行、ゆうちょへ振り込み代金引換
●お届け先 1  (ご依頼主様宅へお届けの場合は、
           お名前ご住所の入力の必要はありません)
ご注文商品 1 *
29年産ぶどうの販売は終了しました
数量 1 *
フリガナ 1
お名前 1
ご住所 1
電話番号 1
配達希望時間
●お届け先 2
ご注文商品 2
29年産ぶどうの販売は終了しました
数量 2
フリガナ 2
お名前 2
ご住所 2
電話番号 2
配達希望時間
ご質問、コメント
●お届け先が3軒以上の場合は、お手数ですが1度送信後、改めてご入力をお願いします。
●配達希望日、配達指定時間がありましたらコメント欄にご記入ください。 配達希望日は天候、収穫量等の関係でご希望に添えない場合があります。ご了承ください。