| 入学を希望する年 * | |
| 入学を希望する学期 * | |
| 入学のタイプ * | |
| お名前 * | 姓 名 ローマ字で記入してください。 |
| 性別 * | 女 男 |
| 現住所（番地・ストリート） * | ローマ字で記入してください。 |
| 現住所（町・市） * | ローマ字で記入してください。 |
| 現住所（県・国） * | ローマ字で記入してください。 |
| 現住所（郵便番号） * | |
| 本籍地（番地・ストリート） | ローマ字で記入してください。 |
| 本籍地（町・市） | ローマ字で記入してください。 |
| 本籍地（県・国） | ローマ字で記入してください。 |
| 本籍地（郵便番号） | |
| 電話番号 | - - 半角数字 |
| 携帯番号 | - - 半角数字 |
| ＦＡＸ番号 | - - 半角数字 |
| 生年月日 * |
|
| メールアドレス * | ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。 |
| SEVIS番号がある場合は記入してください。 | |
| 出生国 * | |
| 市民権を保持する国 * | |
| 母国語 * | |
| 配偶者を同伴しますか？ * | |
| 配偶者を同伴する場合、配偶者の名前を記入してください。 | ローマ字で記入してください。 |
| 配偶者の国籍 | |
| 同伴するお子様の人数 | |
希望する専攻
(学位取得を希望する場合） * | |
| 留学費用の支払いは誰がしますか？ * | |
| 条件付き入学許可の申し込みを希望する大学を下記から1つ選択してください。 | |
| 健康保険について | |
| 学歴（高校、専門学校、短大、大学）と通学期間 * | 学校名（ローマ字で記載） 学校の所在地（県と市） 通学期間を記入してください。 |
| TOEFL, IELTSを受けたことがある場合は試験した年とスコアをそれぞれ記入してください。 | 例：TOEFL IBT 2008年 総合スコア８０ TWE ５ |
| 住居について * | |
| ホームステイを希望する方は質問にお答えください。希望するホストファミリーのタイプ | |
| ホームステイを希望する場合は質問にお答えください。食べられない食物がある場合はこちらに記入してください。 | |
| ホームステイを希望する場合は質問にお答えください。自分で料理をすることは好きですか？ | |
| ホームステイを希望する場合は質問にお答えください。どんな環境を希望しますか？ | |
| ホームステイを希望する場合は質問にお答えください。宗教的に希望することがあれば記入してください。 | |
| キャンパスコーナーアパートを希望する場合は質問にお答えください。希望する学生のタイプ | |
| キャンパスコーナーアパートを希望する方は質問にお答えください。シェアする人のタイプ | |
| ホームシェアを希望の方は質問にお答えください。シェアする人のタイプ？ | |
| 家族の情報１（名前） | ローマ字で記入してください。 |
| 家族の情報１ | |
| 家族の情報１ 住所（出願者と異なる場合） | ローマ字で記入してください。 |
| 家族の情報１ （電話番号） | |
| 家族の情報１（電子メールアドレス） | |
| 家族の情報１（職業、会社名） | |
| 家族の情報１（最終学歴、大学名など） | |
| 家族の情報２（名前） | ローマ字で記入してください。 |
| 家族の情報２ | |
| 家族の情報２ 住所（出願者と異なる場合） | ローマ字で記入してください。 |
| 家族の情報２（電話番号） | |
| 家族の情報２（職業、会社名） | |
| 家族の情報２（最終学歴、大学名など） | |
| 両親の婚歴について | |
| 兄弟・姉妹について | |
| 今まで参加した課外活動を記入してください。 | |
| 緊急連絡先の名前 * | ローマ字で記入してください。 |
| 緊急連絡先との間柄 | |
| 緊急連絡先の住所 * | |
| 緊急連絡先の電話番号 | 半角英数字で記入してください。 |
| 緊急連絡先のメールアドレス | 半角英数字で記入してください。 |
緊急時の医療に関するWAIVER FORM
Waiver of Liability
By submitting this application, I give to Green River Community College, its officers, employees, agents, and host families full authority and permission to take whatever action they feel is reasonably warranted under the circumstances, and to act as agent on my behalf, regarding my health and safety.
This authority and permission includes, but is not necessarily limited to, the following: Rendering or ordering medical treatment care, if and as deemed necessary.
I understand that a reasonable attempt will be made to contact the (should be) my parent/guardian before any action is taken.
I agree to be financially responsible for all medical attention so authorized or ordered during attendance at Green River Community College. I have no medical restriction that limits my full participation in the programs and activities of Green River Community College, except as disclosed in any writing and submitted to Green River Community College.
To the fullest extent permitted by law, I hereby release Green River Community College, its officers, employees, agents, and host families from all liability, and waive and release all claims, related to or arising from such decisions or actions as may be taken under the authority of this document. |
| 上記の緊急時の医療に関するWAIVER FORMに同意してください。 * | |
| 出願内容が私の知る限り正しいことを誓います。 * | |