MeisterCup2014【申込書】

参加クラス *

該当するクラスをお選び下さい。
開催クラスの詳細に関しては、規則書をご覧ください。

お名前 *

フリガナ *

プログラム表記名

年齢 *

歳

未成年者の場合、受付時に親権者の承諾ならびに署名と、捺印が必要となります。その際に、印鑑証明（コピー可能）の添付をお願い致します。

住所 *

〒	- 半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

携帯番号 *

- - 半角数字

固定電話でも構いませんが、日中に連絡が取れる番号を入力下さい。

メールアドレス *

ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。

緊急連絡先（電話番号・氏名・続柄） *

参考タイム *

自己ベストタイムと記録したサーキット名を入力下さい。（初参加の場合は『初走行』と入力下さい。
入力例）１’４５”６７８　岡山国際サーキット

エントリー車名

全角１５文字以内

参加車両名及び車両型式 *

入力例１）ＲＸ－７　ＦＤ３Ｓ
入力例２）ＧＴ－Ｒ　Ｒ３４

参加車両排気量 *

使用するタイヤの種類 *

使用されるタイヤと、参加されるクラスにより、章典外となる場合がございます。

使用されるタイヤメーカー *

メンテナンスショップ名 *

プライベートの場合は、『プライベート』と入力下さい。

誓約書 *

下記内容について承諾致します。

マイスターカップ主催者御中
　私は、マイスターカップに参加するにあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、岡山国際サーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者並びにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約します。尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。また、私が岡山国際サーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。また、本大会を対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※本大会参加表明書に記載される個人情報は、岡山国際サーキットならびにマイスターカップ主催者（サイドポンツーン）の利用者情報として使用されます。その使用目的は、サーキットに関わる各種情報の伝達(DM送付等､ｱﾝｹｰﾄ調査含む)および事故等緊急時の連絡、サーキット情報・イベント情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第三者へ提供されることはありません。(公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関、提携サーキット等への情報提供は行う場合があります)また、登録された個人情報の内容は、岡山国際サーキットならびにマイスター主催者（サイドポンツーン）にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。

この度は参加申込みを頂きまして誠に有難うございました。
引き続き、車両仕様に関する項目へ移動致します。

先に、上記の内容に間違いが無いかの確認を行います、その際に最下部に御座います『自分にも送信内容のコピーメールを送る。』にチェックを入れ、申込みに関する控えとして保存して下さい。

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