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詳細について、また不明な点について、お電話、メールにて確認させていただくことがあります。
なお、事案により回答まで３日程度お時間をいただくことがありますので、ご了承ください。

これ以下の項目については、わかる範囲で入力ください。

事故日・時間帯

あなたはどれに該当しますか

相手はどれに該当しますか

警察への届け出

人身

物損

届け出なし

相手方の保険の付保状況

自賠責のみ

自賠責保険と任意保険

未加入

あなたのケガの状況（事故当時）

事故現場の状況、車両等の破損状況

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その他

その他、何でも気になることがありましたらご記入ください。