第27回武庫川ユリカモメウルトラ70Ｋｍマラソン2019参加申込書

お名前 *姓   名 
漢字でご記入ください
お名前のフリガナ *セイ   メイ 
全角カタカナでご記入ください
生年月日 *
大会当日の年齢 * 歳
大会当日（2019年5月3日）現在での年齢。
参加資格は18歳以上のフルマラソン完走経験者です
参加種目 *
男子70Km　　１８歳以上３９歳以下の部
男子70Km　　４０歳代の部
男子70Km　　５０歳代の部
男子70Km　　６０歳以上の部
女子70Km　　１８歳以上４４歳以下の部
女子70Km　　４５歳以上の部
いづれか１種目を選択ください
お住まいの都道府県
（海外からは「未選択」でOKです）
ご住所の郵便番号 *
例の通り、半角数字と「-」を使い記入してください。海外からは「000」と記入してください。
住所1（市区町村名、番地等） *
海外からは国名も記入してください
住所2
建物、マンション名、部屋番号などを正確に記入してください。
電話番号（携帯でも可） * -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
※間違い防止のため、２回とも手入力してください（コピー＆ペーストは使わない）
※Yahoo!メールやGmailなどのフリーメールをご利用の場合、当方よりお送りするメールが「迷惑メールフォルダ」に振り分けられる場合があります。万一、返信メールがと届かない際は迷惑メールフォルダも点検してください。
※また、携帯メールアドレスをお使いの場合、当方からのメールが受信できない設定になっているケースありますので、なるべくパソコンメールアドレスの使用をおすすめします。
※携帯メールの場合、「info@mukogawa-sc.com」からのメールが受信できる設定をお願いいたします。
参加費のお支払い方法 *
クレジットカードによる支払い
銀行口座への振込
どちらかのお支払い方法を選択ください。
【ご注意！】この選択でお支払いは完了しません。最終画面まで進んで手続きしてください。
所属団体
陸連、走友会、学校、職場名など(空白でも可）
最近のフルマラソンのゴール・タイムは？ *
2時間台
3時間台
4時間台
5時間台
6時間以上
大会出場資格はフルマラソン完走経験者です。
あなたは「ユリカモメ超人」（本大会で10回以上の完走者）の登録済ですか？ *
「ユリカモメ超人」登録済
本大会の完走９回以内
（「ユリカモメ超人」の登録には、前年までにご本人からの登録申請が必要です）
当日、緊急時の連絡先 *
緊急時の連絡先電話番号 *
上記の緊急連絡先に通じる電話番号（携帯など）をご記入ください
大会参加にあたり「ひと言」どうぞ！
大会プログラムに掲載します
（記入は自由です。60字程度でひと言を）
右記について誓約してください *
私は、主催者が傷病や紛失その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負わないことを承諾します。その他、大会要項に記載の注意事項を順守することを誓います。
□をクリックする（誓約されないと参加できません）。
お申し込みありがとうございます。
「内容確認画面へ」↓↓ボタンをクリックしたあと、最後に必ず「送信する」ボタンをクリックして、参加費の支払ページにお進みください。
（そのあとの参加費支払いの手続きが終了するまで、エントリーは完了しません。途中で中断するとエントリーは消去されます）

    

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