第27回武庫川ユリカモメウルトラ70Kmマラソン2019参加申込書

お名前 *姓   名 
漢字でご記入ください
お名前のフリガナ *セイ   メイ 
全角カタカナでご記入ください
生年月日 *
大会当日の年齢 * 歳
大会当日(2019年5月3日)現在での年齢。
参加資格は18歳以上のフルマラソン完走経験者です
参加種目 *
男子70Km  18歳以上39歳以下の部
男子70Km  40歳代の部
男子70Km  50歳代の部
男子70Km  60歳以上の部
女子70Km  18歳以上44歳以下の部
女子70Km  45歳以上の部
いづれか1種目を選択ください
お住まいの都道府県
(海外からは「未選択」でOKです)
ご住所の郵便番号 *
例の通り、半角数字と「-」を使い記入してください。海外からは「000」と記入してください。
住所1(市区町村名、番地等) *
海外からは国名も記入してください
住所2
建物、マンション名、部屋番号などを正確に記入してください。
電話番号(携帯でも可) * -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
※間違い防止のため、2回とも手入力してください(コピー&ペーストは使わない)
※Yahoo!メールやGmailなどのフリーメールをご利用の場合、当方よりお送りするメールが「迷惑メールフォルダ」に振り分けられる場合があります。万一、返信メールがと届かない際は迷惑メールフォルダも点検してください。
※また、携帯メールアドレスをお使いの場合、当方からのメールが受信できない設定になっているケースありますので、なるべくパソコンメールアドレスの使用をおすすめします。
※携帯メールの場合、「info@mukogawa-sc.com」からのメールが受信できる設定をお願いいたします。
参加費のお支払い方法 *
クレジットカードによる支払い
銀行口座への振込
どちらかのお支払い方法を選択ください。
【ご注意!】この選択でお支払いは完了しません。最終画面まで進んで手続きしてください。
所属団体
陸連、走友会、学校、職場名など(空白でも可)
最近のフルマラソンのゴール・タイムは? *
2時間台
3時間台
4時間台
5時間台
6時間以上
大会出場資格はフルマラソン完走経験者です。
あなたは「ユリカモメ超人」(本大会で10回以上の完走者)の登録済ですか? *
「ユリカモメ超人」登録済
本大会の完走9回以内
(「ユリカモメ超人」の登録には、前年までにご本人からの登録申請が必要です)
当日、緊急時の連絡先 *
緊急時の連絡先電話番号 *
上記の緊急連絡先に通じる電話番号(携帯など)をご記入ください
大会参加にあたり「ひと言」どうぞ!
大会プログラムに掲載します
(記入は自由です。60字程度でひと言を)
右記について誓約してください *
私は、主催者が傷病や紛失その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負わないことを承諾します。その他、大会要項に記載の注意事項を順守することを誓います。
□をクリックする(誓約されないと参加できません)。
お申し込みありがとうございます。
「内容確認画面へ」↓↓ボタンをクリックしたあと、最後に必ず「送信する」ボタンをクリックして、参加費の支払ページにお進みください。
(そのあとの参加費支払いの手続きが終了するまで、エントリーは完了しません。途中で中断するとエントリーは消去されます)

    

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