Araya Piano Studio
新規生徒質問フォーム

下記の項目についてお答え下さい。個人情報の保護を厳守いたします。
日付
保護者の氏名（生徒が18歳以下の場合）
生徒の氏名
フリガナ
生徒の性別女 男
生徒の年齢　（18歳以下の場合） 歳
住所
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 -  -  半角数字
ＦＡＸ番号 -  -  半角数字
携帯番号 -  -  半角数字
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レッスンを受けたい場所
講師のスタジオ
生徒宅
他の場所
何時頃のレッスンをご希望ですか？（例えば、「月曜の4時から8時の間」、「土曜終日」等）
今までどれくらいの期間ピアノレッスンを受けたことがありますか？
今までにピアノレッスンを中断したことはありますか？ある場合何年？何ヶ月？
次のどのレベルに当てはまりますか？
ピアノを習ったことが無い
初級
中級
上級
わからない
もし初級の場合、どのメソッドの、どのレベルですか？
もし中級の場合、どのようなメソッドを使っていますか？
レッスンを希望するのは生徒ですか？
はい（自分の意思でレッスンを望む）
いいえ（保護者に強制されて）
お家にピアノはありますか？
アップライトピアノ
グランドピアノ
電気ピアノ（88鍵、ペダル付き）
電気ピアノ（ペダル無し）
ピアノは無い
ピアノレッスンの目的は何ですか？（当てはまる事柄全てお選び下さい）
ピアニストになりたい
ピアノ教師になりたい
音大のピアノ科に入りたい
音大付属高校に入りたい
コンクールに出たい
教育の一部としたい
趣味としたい
自分の子供にピアノを教えたい
その他
ポップスを学びたいですか？
はい
いいえ
どちらでもいい
ピアノ以外に楽器は演奏できますか？（楽器の名前を挙げてください）
あなたにはピアノレッスンに影響すると思われる肉体的・精神的な障害がありますか？もしありましたらお書き下さい。
あなたはピアノレッスンに特別に望むことはありますか？
他にピアノ教師に告げておきたい事柄はありますか？
レッスンを始める前に1時間ほどの無料ミーティングを設けます。何かお好きな曲を弾いていただけましたら無料体験レッスンも致します。　ミーティングはレッスン開始を想定の上、時間内にレッスンプランを製作し、テキストも決めてしまいます。　ミーティングを受けたからといって、レッスンを強要されたり、ビジネスメールが届いたり、或いは個人情報が外部に漏れるようなことは一切ございません。
無料ミーティングご希望の場所をお選び下さい。
講師のスタジオ
生徒宅
無料ミーティングご希望の日時を第五希望までご記入下さい。 何月何日何曜日、時間（帯）
「教室のカレンダー」から空き時間をご確認いただけますと、より効率よくスケジュールが立てられるかと思います。4週間先までの予定が下のカレンダーからご覧いただけます。それより先はお問い合わせください：
http://www.geocities.jp/yukoarayajp/calendar.html
第一希望
第二希望
第三希望
第四希望
第五希望
ご記入事項は以上でございます。お疲れ様でした。内容確認・送信の後、自動返信メールが届きます。その後、できるだけ早くご連絡いたします。ありがとうございました。
Araya Piano Studio ピアノ教室：　http://www.geocities.jp/yukoarayajp/　又は：　http://www.arayapianostudio.com/index.html （英語サイト）