問診票

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どのようなことで、いつから、お困りですか?
当てはまるものにチェックしてください。
寝つきが悪い途中で目が覚める
朝早く目が覚める食欲がない
食べるのを我慢してしまう食べ過ぎてしまう
吐いてしまう腹痛、下痢、便秘
肩、首がこる頭痛、頭重
めまい、ふらつき疲れやすい、だるい
憂うつでふさぎこむ物事が楽しめない
やる気が出ない消えてしまいたい
自分を責めてしまう情緒不安定
怒りっぽい、いらいら漠然と不安
電車、人ごみなどが苦手動悸、胸痛
呼吸困難、窒息感必要以上に確認してしまう
考えにとらわれることがある誰かに見られている気がする
誰かに悪口を言われている気がするうわさをされている
見張られているいないはずの人の声が聞こえる
お酒がやめられない薬がやめられない
物忘れが困る迷子になってしまう
複数回答可能です。
これまでに心療内科、精神科を受診されたことがありますか?
はいいいえ
↑で「はい」と答えられた方に伺います。これまでの通院先、期間、診断名など教えてください。
すぐに思い出せる範囲で結構です。
現在服用中の薬があれば教えてください。
種類が多いときには、お薬手帳など持参していただければ結構です。
今までにかかられた、あるいは現在治療中の病気がある方はご記入ください。
ご親族で心療内科・精神科にかかられたことのある方はいらっしゃいますか?
はいいいえ
↑で「はい」と答えられた方、診断名、治療期間を分かる範囲でお答えください。
たばこは吸いますか?
はいいいえ
お酒は飲みますか?
毎晩機会飲酒いいえ
ご要望、メッセージなどあれば、ご記入ください。