問診票

こちらは問診票です。送信していただいても診察の予約をしたことにはなりませんのでご理解ご了承ください。診察の予約は改めてお電話にてお願い致します。お電話が難しい際はメールinfo@siki-kokoro.comにお願い致します。
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どのようなことで、いつから、お困りですか？
当てはまるものにチェックしてください。
寝つきが悪い途中で目が覚める
朝早く目が覚める食欲がない
食べるのを我慢してしまう食べ過ぎてしまう
吐いてしまう腹痛、下痢、便秘
肩、首がこる頭痛、頭重
めまい、ふらつき疲れやすい、だるい
憂うつでふさぎこむ物事が楽しめない
やる気が出ない消えてしまいたい
自分を責めてしまう情緒不安定
怒りっぽい、いらいら漠然と不安
電車、人ごみなどが苦手動悸、胸痛
呼吸困難、窒息感必要以上に確認してしまう
考えにとらわれることがある誰かに見られている気がする
誰かに悪口を言われている気がするうわさをされている
見張られているいないはずの人の声が聞こえる
お酒がやめられない薬がやめられない
物忘れが困る迷子になってしまう
複数回答可能です。
これまでに心療内科、精神科を受診されたことがありますか？
はいいいえ
↑で「はい」と答えられた方に伺います。これまでの通院先、期間、診断名など教えてください。
すぐに思い出せる範囲で結構です。
現在服用中の薬があれば教えてください。
種類が多いときには、お薬手帳など持参していただければ結構です。
今までにかかられた、あるいは現在治療中の病気がある方はご記入ください。
ご親族で心療内科・精神科にかかられたことのある方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
↑で「はい」と答えられた方、診断名、治療期間を分かる範囲でお答えください。
たばこは吸いますか？
はいいいえ
お酒は飲みますか？
毎晩機会飲酒いいえ
ご要望、メッセージなどあれば、ご記入ください。