保護犬・保護猫用アンケートフォーム 保護主:満月
※無断転写禁止

『募集要項と重複している所もございますが、下記の譲渡条件必ずご確認をして頂いてから、アンケートのご記入をお願いします。』

◆譲渡条件◆

1.家族の全員の同意を得ていること。
2.ペット飼育可の住宅環境であること。
3.避妊去勢手術の同意がいただけること。
4.毎年の混合ワクチン接種、毎年1回狂犬病の予防接種を行い
  お住まいの市町村に登録を行うこと。
5.適切な健康管理、毎年のフィラリア予防の投薬を行うこと。
6.完全室内飼育のお約束がいただけること。
7.やむ得ない事情で飼育困難になった場合、知らない第三者に譲渡せず必ず
  当方に連絡すること。
8.譲渡動物の死亡、飼い主の転居など、飼育環境その他変更がある場合は
  必ず連絡をすること。
9.譲渡後に脱走などさせないように迷子札の装着、ダブルリード、
  飛び出し防止ゲートの設置など必要に応じて対応すること。
10.譲渡費用のご負担。
11.身分証明の提示(コピーは取りません)
12.譲渡書類に署名捺印。


以上の条件にご同意いただけますか?
同意 *
はい
いいえ
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
お名前をお願いします。
(ふりがなも入れて下さい) *
お申し込みご本人様の年齢の記入をお願いします。 * 歳
電話番号 -  -  半角数字
携帯番号 * -  -  半角数字
・ご住所
の記入をお願いします。 *
(ご住所は都道府県と市町村までで結構です)
家族構成 *
(ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい)
保護犬(猫)の情報はどこで見ましたか? *
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その他
譲渡希望の理由・希望の犬(猫)の名をお願いします。 *
※複数募集してる場合もありますので必ず希望の子の名前を記載して下さい。
60歳以上の方にお聞きします。
1歳前後の若い子をご希望の60歳以上の方にお聞きします。
ご自信が環境の変化、体調、病気などで飼育が困難になった場合は譲り受けた犬・猫をどうすべきと考えていますか?
住居形態を教えて下さい *
一軒家(持ち家)
一軒家(賃貸・ペット可)
一軒家(賃貸・ペット不可または黙認)
アパート・マンション(分譲・ペット可)
アパート・マンション(分譲・ペット不可)
アパート・マンション(賃貸・ペット可)
アパート・マンション(賃貸・ペット不可または黙認)
その他
ご家族の方は犬(猫)を迎えることについては賛成ですか? *
家族全員が賛成している
一部が反対している
まだ相談していない
自分で世話をするので家族の意見は関係ない
現在相談中
その他
動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか? *
絶対に大丈夫(いない)
たぶん大丈夫(たぶんいない)
分からない
いる可能性が高い
家族に中にいる
アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫
現在、一緒に暮している動物はありますか? *
いない
いる(犬・手術済み)
いる(猫・手術済み)
いる(犬・未避妊、未去勢)
いる(猫・未避妊、未去勢)
その他動物
(ある場合は年齢・性別・不妊去勢済みかどうかも教えて下さい)
今までに犬(猫)の飼育経験はありますか? *
ある場合は種類と成犬から飼育か、子犬(仔猫)から飼育か教えてください。
死亡理由も合わせてお願いします。
室内飼育の同意は得られましたか? *
はい。
これから。
いいえ。同意は得られませんでした。
※保護犬(猫)は生涯にわたって完全室内飼育をお願いしております。
避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか? *
はい
いいえ
不安があるのでまだ決められない
その他
(手術済みと記載のある子の場合はその他をお選びください)
お留守番の時間はどれぐらいですか? *
2時間未満
3〜5時間
6〜8時間
8時間以上
費用の負担お願いしております。
ご了承いただけますか? *
はい
いいえ
金額による
(金額は保護犬(猫)によって異なります)
お電話の繋がりやすい時間帯をお教えください。
お留守番がある方は週何日最大何時間ぐらいか教えてください。
ブログやホームページをお持ちの方はアドレスをお教えください。
その他質問などありましたらこちらへお願いします。
お話が進んだ場合我が家までお見合いに来て頂きます。
お見合いは土日祝日です。
来られる日を第3希望までご記入下さい。 *

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