ワンちゃん里親希望者アンケート

希望するワンちゃんはHP内のどのこですか? *
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ワンちゃんを飼おうと思った理由を教えてください *
住宅事情について伺います *
一戸建て(持ち家)以外にお住まいの方
お住まいの住宅はペット飼育を許可されていますか?
周りの環境は? *
どのような状態で犬を飼いますか?
犬が生活する場所はどこですか? *
転勤、引越しは? *
ご家族の中で一番家にいる時間が長いのは誰ですか?
その方が家を留守にする時間は1日平均どれくらいですか? *
家族構成とそれぞれの職業及び年齢を教えてください(ご本人も含め、一緒にお住まいの家族全員についてお書き下さい。また、アレルギーをお持ちの方に※印をつけてください。)
(例)父会社員50歳・母主婦45歳・私大学生20歳・弟高校生17歳・祖父無職78歳※ *
希望者の方が60歳以上の方に伺います。後見人はいらっしゃいますか?
前設問にお答えくださった方に伺います。後見人の方は犬を飼うことに同意していますか?
「はい」とお答えの場合、AWSから後見人の方にご連絡させていただきます。以下に後見人の方のご連絡先を記入して下さい。
後見人の氏名
後見人の住所
後見人の電話番号
後見人のメールアドレス
今回希望されているのは? *
動物は飼った事がありますか? *
「現在飼っている」とお答えの方
飼っている動物と匹数を教えてください
「以前飼っていた」とお答えの方
以下3点について教えてください。
1.飼っていた動物の種類は?
2.何歳で亡くなりましたか?
3.亡くなった理由は?
動物を現在、または以前飼っていた方、動物が行方不明になったことがありますか?
ある
ない
飼っていた動物が行方不明になったことがあると答えた方、その原因を教えてください。
犬の寿命は何歳位だとお考えですか? *
動物を現在、または以前飼っていた方、かかりつけの動物病院はありますか?
ある
ない
犬の健康を維持する為に毎年しなければならないことは何がありますか? *
犬の健康を維持する為に年間どのくらいの費用がかかると考えていますか? *
上記の金額を負担できますか? *
私達は不幸な犬猫をこれ以上増やさない為、また犬の健康の為に、オスメスに関わらず不妊手術を施す事を絶対条件としています。そのことについてご意見をお聞かせ下さい *
お散歩は誰がしますか?
1日どれくらいお散歩してあげられますか?
(例)母が1日2回 休日は私が朝夕2回 *
犬に番犬としての期待をしていますか? *
ご家族の中で犬を飼いたいと思っているのは誰ですか? *
里親さんになっていただく方に、ワクチン代や不妊手術代を負担していただく事になりますが、了承していただけますか? *
AWSの活動をどのようにして知りましたか?(複数回答可) *
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AWSのホームページ
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友人・知人の紹介
ポスターやチラシ
その他
前設問で「その他」とお答えの方
具体的にAWSの活動を知った方法を教えてください
その他コメントがありましたらお書き下さい
有難うございました。後程こちらからご連絡させていただきます。ご返信までに、2〜3日かかってしまうこともありますが、あらかじめご容赦ください。