佐々イプ

名前
ニックネームOK
フリガナ(銀行振り込み名) *セイ   メイ 
こちらで銀行振り込み名がないと確認できないので、ここはきちんとお願いします。
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力お願いいたします。
紹介者の名前 *
紹介者は佐々 賢太郎が定めた方限定です。
僕から来た場合は「3」と書いてください。
他から来た場合はきちん間違いないように書いてください。
そうしないと紹介者の特典がつきません。
また、振り込み前なら間違いを訂正することはできますが、
振込み後は間違いを訂正できなくなるので、
気をつけてくださいませ。

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