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タバコは、1日に何本お吸いになられますか？ *
タバコは、吸わない
10本以内
20本以内
40本以内
60本以内
61本以上
お酒は、1週間に何日お飲みになられますか？ *
お酒は、飲まない
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日

    

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