2018年度ブドウ受付フォーム
【今年度の受付は終了しました】

■以下のフォームに必要事項をご記入の上「内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください!

■メールアドレスが未記入のお客様には受注完了のメールを送信できませんのでご了承下さい。

■過去にお送りしたことのあるご依頼主様やお届け先は氏名のみの記入で結構です(メールアドレスはご記入頂けると助かります)。
ご依頼主様
お名前 *
フリガナ
郵便番号
ご住所
TEL
FAX
メールアドレス
お支払方法
代金引換を希望する
代金引換を希望する方のみチェックを入れてください。
それ以外の方は郵便振替、または銀行振込でのお支払いとなります。

代金引換は別途350円の手数料がかかります。
■ご依頼主様宅へお届けの場合は、お届け先の氏名、住所は無記入で結構です。
お届け先
お名前
フリガナ 
郵便番号
ご住所
電話番号
商品名
別途送料がかかります。

リストにない商品は受付を終了もしくは一旦停止しています。
注文数量
チルド便選択 
チルド便を希望しない
チルド便を基本としておりますが、普通便ご希望の方は『チルド便を希望しない』にチェックを入れて下さい。
お届け先
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フリガナ 
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ご住所
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商品名
別途送料がかかります。

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チルド便を希望しない
チルド便を基本としておりますが、普通便ご希望の方は『チルド便を希望しない』にチェックを入れて下さい。

■長期ご不在などのご予定がありましたら下のコメント欄にてお知らせください。
■1度に送信できるのは2ケ所までです。「お届け先」が多数の場合には、お手数ですが送信後、再度記入していだだき必要な分を送信してください。
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