「頭部りんぱほぐし矯正」初めての方のお申し込み

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施術日に送迎をご希望される方で携帯電話をお持ちの方は携帯番号をお書き願います。
職業 *
ご希望の施術は？ *
頭部りんぱほぐし矯正
縮毛矯正トリートメント
首や肩のこりのほぐし矯正
ご来店希望の日時を、できれば第一希望日と第二希望日をお書き願います。 *
午前/午後のご希望もお書きください。
あなたのクセ毛情報をお知らせください（複数選択可） *
全体的に強いクセ
全体的に弱いクセ
部分的にクセがある
クセは生まれつきである
途中でクセ毛になった
両親のどちらかがクセ毛である
縮毛矯正をしたことがある
縮毛矯正はしたことがない
あなたの身体情報をお知らせください（複数選択可） *
疲労しやすい
冷え性である
眼が疲れやすい
偏頭痛がある
肩こりがある
背中痛や腰痛が出やすい
イライラしやすい
睡眠障害がある
婦人科系統が弱い
消化器系統が弱い
朝スッキリと目覚められない
縮毛矯正をされている方は、最後に施術された日にちをおおよそで結構ですのでお書きください。
ご来店方法 *
その他、ご要望、ご質問などございましたらお書きください。

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