幼児用治療説明絵本「じゃまじゃまジャマゴン」申し込みフォーム

小児脳腫瘍の治療説明用絵本をお申込み頂き、ありがとうございます。下記の必要事項にお答えいただきご送信ください。

こちらのフォームを送信いただいたのち、配布方法を担当者より返信メールにてお知らせします。
返信メールは数日かかる場合がありますがご了承ください。
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小児脳腫瘍患児家族(ひろば未登録者は絵本有料)
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一般の方
*小児脳腫瘍の患児家族の方で「小児脳腫瘍家族のひろば」http://www.pbtn.jp/に登録いただいた方に無料で一冊お届けします。(送料はご負担いただきます)
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病院名・診療科をお知らせください。見本用の絵本とポスターをお送りします。
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