利用票2(緊サポ埼玉)
児童氏名
*
児童氏名ふりがな
お子さんの食事
*
母乳
人工乳
混合
離乳食前期
離乳食中期
離乳食後期
普通食
アレルギー食
おやつ
有
無
普段の食事・おやつの時刻
例)昼食12時、おやつ15時
ミルク1回量、回数
例)120cc/回、6回/日
食べ方
食べさせてもらう
自分でたべるが不十分
自分で食べる
手づかみ
スプーン・フォーク
はし
普段の食事量
少ない
普通
多い
むらがある
好きな食べ物
嫌いな食べ物
食物アレルギー
*
無し
ミルク(牛乳)
卵
そば
大豆
小麦
米
その他
食物アレルギーその他の場合
例)ごま
オムツ
一日中
寝るときだけ
トイレトレーニング中
オシッコ
手伝ってもらう
ひとりでする
オシッコの回数
例)5回/日
ウンチ
手伝ってもらう
ひとりでする
ウンチの回数
排泄を知らせるか
動作で知らせる
言葉で知らせる
知らせない
お昼寝
*
する
しない
時々する
お昼寝の時間
例)13時〜15時位
好きな寝方
*
添い寝
一人寝
抱っこ
仰向け
うつぶせ
横向き
その他
その他の場合の寝方、癖等
医師からのうつ伏せ寝の指示
有
無
好きな遊び・キャラクター
性格・くせ・体質・怖がるもの等
配慮してほしいこと
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