「サンフランシスコNPOボランティア体験」プログラム参加希望用紙

希望する日程 *

13日間プラン

6日間プラン

延泊希望 *

はい（　月　　日の朝から　月　　日までの朝まで）　　

いいえ

お名前 *

フリガナ *

住所 *

アメリカ本部より航空便にて資料等を郵送する場合があります。必ずご入力ください。

メールアドレス *

ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。

携帯電話のアドレスは文字数の制限によりメールできない場合があります。コンピュータからアクセスできるアドレスをご入力ください。

電話番号

- - 半角数字

携帯番号 *

- - 半角数字

ＦＡＸ番号

- - 半角数字

職業

性別 *

女男

部屋割り時の参考にさせていただきます。

生年月日

勤務先住所・電話番号

緊急時の連絡先：名前(ふりがな)、参加者とのご関係、メールアドレス、電話番号、携帯番号、ファックス番号 *

現在の英語力 *

ほとんど話せない

聞くことができるが話せない　　

言葉の面では心配ない

選考には影響いたしませんので正直にお答えください

現在の健康状態を「極めて良好」「良好」「あまりよくない」の中から一つ選んでお書きください。 *

＜重要＞また、喫煙の有無、アレルギー体質、食事制限、持病、障害などについて受入団体として知っておくべきことがありましたらお書きください。特別ない場合は、「特になし」とお書きください。

勤務又はボランティア経験のあるNPO概要：名称、活動期間、活動経験内容

参加動機 *

その他、ご希望・ご質問などありましたら、自由にお書きください。

どこでこのプログラムをお知りになりましたか。 *

私はJPRNのウエブサイトに記載してあるプログラム募集要綱、参加のガイドラインを十分に理解した上で、JPRNが実施するプログラムに参加を希望します。つきましては、参加手続書類をお送りください。