インターネットで結ぶ肝臓患者と支援者の会 登録募集中です

入会の方は入会ボタンを
退会の方は退会ボタンを *
入会します
退会します
ご入会希望の皆様へ

肝炎患者支援ネット ホ−ムページは こちらから

http://web1.nazca.co.jp/hkkawa/

メールアドレスのみで入会できるよう、こちらでご招待致します。
携帯アドレスでもご入会できます。携帯アドレスでのご入会の方はメーリングはウェブページで確認をお願いします。メールは送信しないよう設定します。
お名前姓   名 
フリガナ
お名前(ハンドル名ニックネーム)メーリングで使用
性別女 
住所
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
年齢 歳
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
この会への登録タイプ *
メールなし ウェブ上でこのグループを閲覧する
メール - メッセージが投稿されるたびに送信されます。
メール (要約) - 新しい投稿についての要約が 1 日 1 通送信されます。
メール(ダイジェスト) - すべての新規メッセージをまとめたメールが 1 日 1 通送信されます。
あくまで初期設定ですので後でご自分で変更できます。
ホームページURL 半角
ブログなどお持ちの方は公開させて頂きますのでご記入お願いします。
電話番号 -  -  半角数字
携帯番号 -  -  半角数字
「インターネットで結ぶウイルス肝炎患者支援の会」への質問、ご要望があればお願いします。
現在のお体の状態をお書き下さい *
キャリア
慢性肝炎
肝硬変
肝がん
その他
個人情報は「個人情報保護法」に則り「インターネットで結ぶウイルス肝炎患者支援の会」が管理いたします。
※肝炎患者さんたちの療養相談などの参考にいたしますのでチェックをお願いいたします。 *
 B型肝炎
 C型肝炎
 自己免疫性肝炎
 PBC
 その他
 患者ではない
患者以外、その他の方は選択をお願いします。
医療関係
身内に肝炎患者がいる
マスコミ関係
肝炎問題に関心がある
政治、行政関係
その他
療養相談をご希望の方はメッセージを。肝臓専門医がお答えします
具体的な療養相談は、ご入会後メーリングに表示されますのでお願いします。

メールフォーム【フォームズ】