ほほえみ訪問治療院
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ご希望日時（第１希望）
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月曜日午前（9〜12時）
月曜日午後（13〜17時）
火曜日午前（9〜12時）
火曜日午後（13〜17時）
水曜日午前（9〜12時）
水曜日午後（13〜17時）
木曜日午前（9〜12時）
木曜日午後（13〜17時）
金曜日午前（9〜12時）
金曜日午後（13〜17時）
土曜日午前（9〜12時）
土曜日午後（13〜17時）
その他
ご希望日時（第２希望）
月曜日午前（9〜12時）
月曜日午後（13〜17時）
火曜日午前（9〜12時）
火曜日午後（13〜17時）
水曜日午前（9〜12時）
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木曜日午前（9〜12時）
木曜日午後（13〜17時）
金曜日午前（9〜12時）
金曜日午後（13〜17時）
土曜日午前（9〜12時）
土曜日午後（13〜17時）
その他
要介護度
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なし
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
貴方の病名を選択して下さい。
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坐骨神経痛
上腕神経痛
その他の神経痛
神経麻痺
椎間板ヘルニア
腰椎分離症
腰椎すべり症
ギックリ腰
慢性の腰痛
五十肩
頚腕症候群
頚椎捻挫後遺症
ムチウチ
頸の外傷
リウマチ
関節炎
腰椎圧迫骨折
骨折後の関節拘縮
脳性麻痺（成人）
変形性頚椎症
変形性脊椎症
変形性膝関節症
変形性関節症
多発性脳梗塞
脳腫瘍術後
脳挫傷
脊髄小脳変性症
筋萎縮性側索硬化症
球脊髄性筋萎縮症
ｼｬｲ･ﾄﾞﾚｰｶﾞｰ症候群
大脳皮質基底核変性症
運動ニューロン病
筋緊張性ｼﾞｽﾄﾛﾌｨｰ
後縦靭帯骨化症
頚椎症性脊髄症
多発性硬化症
脊髄損傷
大腿骨頚部骨折
糖尿病性抹消神経障害
関節運動障害
筋麻痺
関節拘縮
歩行困難
寝たきり状態
その他
該当無し
分かる範囲で選択して下さい。
歩行の状況
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全く問題ない
多少歩きにくい
歩きにくい
かなり歩きにくい
ほぼ歩けない
全く歩けない
現在の症状
なるべく詳しくお書き下さい。
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