神戸バカ息子会
入会・参加申し込み

会社名 *
※以下、赤い「*」マークのついている項目は必須です。
お名前 *姓   名 
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
ホームページURL 半角
※半角
ブログURL
※半角
住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
入会資格 *
会社が神戸市内
お住まいが神戸市内
※両方とも神戸市内の場合は、両方にチェックを入れてください。
ご紹介者名 *
何代目ですか *
【記入例】2代目・3代目・4代目・5代目など
創業何年目ですか *
【記入例】25年目・50年目・90年目・100年目など
業種 *
【記入例】小売業・卸売業・製造業・飲食業など
年齢 * 歳
性別 *女 
電話番号 * -  -  半角数字
FAX番号 -  -  半角数字
通信欄
※メッセージ・ご要望等がございましたら、ご記入ください。

メールフォーム【フォームズ】