J-つりバカ号申し込み用紙

お名前 *
フリガナ *
ハンドルネーム
性別女 
年代
10代以下20代30代40代
50代60代70代以上
年代を教えて下さい。
お住まい *
市町村や地域を教えて下さい。
電話番号 * -  -  半角数字
携帯番号 -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
ホームページURL 半角
日にち *
いつの予約でしょうか?
船の予約 *
仕立て(午前)¥40.000円仕立て(一日)¥60.000円
乗合い(午前)乗合い(午後)
仕立てか乗合い、午前・午後を教えて下さい。
人数 *
1人2人3人4人5人6人
乗合いの方、えさが必要な方は正確に教えて下さい。
対象魚 *
真ダイ・チダイ真ダイ(えさ)真ダイジギング
根魚(えさ)根魚(ジギング)その他・何でも良い
何をどうやって釣りたいですか?
ご質問・ご意見
J-つりバカ号に何かあったらお願いします。