リウマチ感謝！へのご質問フォーム

※現在たくさんのご質問に対応しています。順番にお答えしていますが、場合によってはお返事までに１〜２週間以上かかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

※病気の治療に関するご相談などは、詳しい状況をお聞きした上でより適切なアドバイスをさせて頂きますので、こちらのフォームからではなく、電話または面談でのカウンセリングをご利用くださいますようお願いします。
お名前 *
性別 *女 男
年齢 * 歳
住所 *
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
ご質問・ご相談内容 *
こちらにお寄せいただいたご質問が、ほかの方にも役立つ内容であった場合は、ブログやサイト内で公表させて頂くことがあります。その際にお名前も公表させていただいても宜しいですか？（＊都道府県はどちらにしても公表いたします）
　 *
本名での公表ＯＫです
ニックネームでの公表を希望します
匿名希望です
掲載はしないでください
ニックネームでの公表を希望される方は、下記に本名の代わりにニックネームをご記入ください。
　
リウマチ感謝！お勧めの無料メルマガをまだお読みでない方へ：
代理登録を希望される場合は□にチェックをお入れ下さい。
　
「リーディング＆陰陽アロマde10歳若返って夢を叶える法」 by モーリン
「あなたの痛みと悩みを解消する、治ろう難病どっとこむ」 by 中村司
「難病克服への道〜リウマチ感謝！ダイジェスト版」 by リウマチ感謝！
＊初めて「まぐまぐのメルマガ登録」をされる方には「ご確認メール」が届きます。受け取られたら「規約に同意する」をお選びの上、ご登録ください。

メールフォーム【フォームズ】