ご予約フォーム

★ネットワークビジネス等の勧誘目的でのご来店はお断りしております★

※確認後、直接お電話をさせて頂いております。
※24時間以内に連絡がない場合は、お手数ですが再度御連絡をお願い致します。
お名前 *
姓   名 
フリガナ *
セイ   メイ 
mixiネームまたはID、ブログやホームページをお持ちの方はお知らせください♪
※ミクシィIDは『プロフィール確認』でご確認頂けます♪
性別 *
女 
※大変勝手ながら当店は女性専用サロンとなっております。
(男性の方のご予約は女性のお客様からのご紹介の場合のみ承っております。)
年代 *
※未成年の方は保護者の方の同意が必要となります。
 (クレジットなどの契約があるという意味ではございません。)
携帯番号 *
 -  -  半角数字
※必ず日中ご連絡をお取りできるお電話番号をお願い致します。
 (ご予約メールを確認後、直接お電話させていただきます。)
メールアドレス *
 ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
※必ず日中ご連絡をお取りできるメールアドレスでお願いします。
※フリーメール(Yahoo!など)は受信できない場合がありますので
  プロバイダのメールアドレスか携帯電話のメールアドレスでお願いします。
ご紹介の方のお名前または当店をお知りになったきっかけなど。 *
ご希望の日時 *
※大変お手数をお掛けいたしますが必ずご希望の日時を第3希望までご指定願います。
あしふみセラピー(フミフミ)
★2009年5月より変更になり更にお得になりました★
※()の施術料は前回の施術日から45日以内のお客様限定の『早割価格』です。
おためし(足のみ10分)・・・・・・・・・・・・・・・・・★無料★(初回のみ)
足+ヒップ(40分)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4,400円(早割:3,600円)
足+頭+首(40分)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4,400円(早割:3,600円)
足+肩+腕(40分)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4,400円(早割:3,600円)
足+背中+腰(40分)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4,400円(早割:3,600円)
60分・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6,300円(早割:5,400円)
80分・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8,400円(早割:7,400円)
100分(首・肩ストレッチ5分込み)・・・・・・・10,000円(早割:8,900円)
120分(首・肩ストレッチ10分込み)・・・・・・12,000円(早割:10,800円)
※どのコースも必ず足の施術から行います。
※60、80分コースの上半身の施術部分は下記よりお選びください。
お疲れの部分や重点的に施術を受けたいと思われる部分はございますか? *
頭・首
背中(上部・中央)背中(中央・下部)腰・ヒップ
※60分コース以上には太もも、ふくらはぎ、足裏の施術が含まれます。
※60分コースは2箇所、80分コースは4箇所から重点的に受けたい部分お選びください。
※120分コースは全身くまなく施術致します♪
骨盤矯正(ふみふみオプション価格)
*必要な方のみご予約ください♪
10分・・・・・・・・・1,000円
20分・・・・・・・・・2,000円
よもぎ蒸し(30分)通常3,500円、初回おためし2,500円、ふみふみオプション2,500円
ぽかぽかあったか・・・冷えが気になる方
むくみスッキリ!・・・むくみが気になる方
ぷるっぷる美肌♪・・・もちもちぷるぷるつやつやなお肌をGETされたい方
ストレス解消!!・・・イライラから開放されたい方
※月経中、よもぎアレルギーの方お受けできません。
※タイプは当日に変更可能です。
有機ゲルマニウム温浴
さらさら(通  常)・・・・・2,200円
さらさら(おためし)・・・・・1,300円
さらさら(ペ  ア)・・・・・1,700円
さらさら(ふみふみオプション)・・・・・1,500円
※お着替えとタオルをご持参のお客様は300円OFFになります♪
当店のご利用は初めてですか?
※お分かりになる方は前回のご利用日をお願いします。
現在の体調はいかがですか? *
良 い
普 通
悪 い(施術を受けられるかどうか自己判断が出来ない場合は医師の診断後にご予約願います。)
通院中(主治医に確認後ご予約願います。)
療養中(主治医に確認後ご予約願います。)
妊娠中・妊娠の可能性がある(大変申し訳ございませんが施術を受けかねます。)
当サロンが行う施術はあくまでもリラクゼーションであり医療行為ではございません。
申告なく施術を受けられたり場合の一切の責任は負いかねますのでご了承願います。
過去に重大な病気や怪我をされたことはありますか? *
ない
入院をしたことがある(現在も通院中または療養中の場合は主治医へ確認後ご予約願います。) 
手術をしたことがある(体内にプレートなど金属またはペースメーカーなどの装置がある場合は大変申し訳ございませんがご予約を受けかねます。)
当サロンが行う施術はあくまでもリラクゼーションであり医療行為ではございません。
申告なく施術を受けられた場合の一切の責任は負いかねますのでご了承願います。
体調と病気および怪我の経歴で『医師の診断要』という項目に当てはまる方へご確認します。
主治医または医師のへ確認済で問題ありません。
メッセージ
※確認後、直接お電話をさせて頂いております。
※24時間以内に連絡がない場合は、お手数ですが再度御連絡をお願い致します。

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