お申し込みフォーム

お名前 *
フリガナ *
年齢 歳
都道府県
携帯番号 * -  -  半角数字
*緊急連絡時以外は利用しません。
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
パソコンからのメールを受け取れるメールアドレスをご記入ください。
職業
希望セッションコース *
オリジナルセラピーコース(60〜90分)
オリジナルセラピーコース(90〜120分)
オリジナルセラピーコース(120〜150分)
キネシオロジーカウンセリングコース(60〜90分)
キネシオロジーカウンセリングコース(90〜120分)
キネシオロジーカウンセリングコース(120〜150分)
キネシオロジー 調整コース(60分)
キネシオロジー 体験コース(60分)
カードリーディングコース(60分)
レイキヒーリング体験コース(60分)
レイキヒーリングコース(60分)
レイキヒーリングコース(90分)
レイキ講座【ファースト】
レイキ講座【セカンド】
レイキ講座【サード】
キネシオロジー1Dayセミナー
カフェキネシWS
セルフセラピーカードWS
希望日時 *
・第3希望までお書きください。
・ご都合のよい日をできるだけあげていただくと、
よりご希望に添える形でご予約がおとりできます。
ご相談内容
☆セミナーご参加の方は、ひとことお願いします。 *
心理セラピー・カウンセリングなどを受けたことがありますか?
初めて
二回目
三回目以上
ご相談内容以外にセラピストに伝えておきたいこと。
当社をどのようにして知りましたか?
yahooなどの検索エンジン
その他セラピストのサイト
癒し系ポータルサイト
ispot(アイスポット)
レイキブログより
紹介
その他
オレンジ物語の開催する各種セミナー・WS・練習会の情報をお届けしております。ご希望の情報がありましたら下記にチェックをお願いいたします。
レイキ関連
キネシオロジー関連
セルフセラピーカード関連
お絵かきアートセラピー関連
後々ご入り用でなくなった場合は、解除の手続きが行えますので、ご安心ください。

メールフォーム【フォームズ】