お申し込みフォーム
お名前
*
フリガナ
*
年齢
未選択
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
都道府県
未選択
------
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
------
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
------
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
携帯番号
*
-
-
半角数字
*緊急連絡時以外は利用しません。
メールアドレス
*
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
パソコンからのメールを受け取れるメールアドレスをご記入ください。
職業
未選択
会社員
公務員
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
主婦
フリーター
家事手伝い
無職
その他
希望セッションコース
*
オリジナルセラピーコース(60〜90分)
オリジナルセラピーコース(90〜120分)
オリジナルセラピーコース(120〜150分)
キネシオロジーカウンセリングコース(60〜90分)
キネシオロジーカウンセリングコース(90〜120分)
キネシオロジーカウンセリングコース(120〜150分)
キネシオロジー 調整コース(60分)
キネシオロジー 体験コース(60分)
カードリーディングコース(60分)
レイキヒーリング体験コース(60分)
レイキヒーリングコース(60分)
レイキヒーリングコース(90分)
レイキ講座【ファースト】
レイキ講座【セカンド】
レイキ講座【サード】
キネシオロジー1Dayセミナー
カフェキネシWS
セルフセラピーカードWS
希望日時
*
・第3希望までお書きください。
・ご都合のよい日をできるだけあげていただくと、
よりご希望に添える形でご予約がおとりできます。
ご相談内容
☆セミナーご参加の方は、ひとことお願いします。
*
ここにメッセージ入力してください。
心理セラピー・カウンセリングなどを受けたことがありますか?
初めて
二回目
三回目以上
ご相談内容以外にセラピストに伝えておきたいこと。
当社をどのようにして知りましたか?
yahooなどの検索エンジン
その他セラピストのサイト
癒し系ポータルサイト
ispot(アイスポット)
レイキブログより
紹介
その他
オレンジ物語の開催する各種セミナー・WS・練習会の情報をお届けしております。ご希望の情報がありましたら下記にチェックをお願いいたします。
レイキ関連
キネシオロジー関連
セルフセラピーカード関連
お絵かきアートセラピー関連
後々ご入り用でなくなった場合は、解除の手続きが行えますので、ご安心ください。
メールフォーム【フォームズ】