｢食の処方箋｣食・生活習慣カウンセリングシート

このカウンセリングシートは、あなたのお悩みの症状・疾患の根本原因を把握するために、あなたの食生活と生活習慣をカウンセリングするためのものです。
詳細にご記入頂く事で、より細やかなアドバイスをさせて頂くことが可能です。
身長（cm） *
体重（�圈� *
お悩みの症状　※当てはまるものすべてお選び下さい。
１．高血圧である。
はい
いいえ
「はい」と答えた方は、下記に数値をご記入ください。
上（mmHg）
下（mmHg）
２．コレステロール値が気になる。
はい
いいえ
「はい」と答えた方は、下記に数値をご記入ください。
総コレステロール値（mg/d）
LDLコレステロール（mg/d）
HDLコレステロール（mg/d）
３.血糖値が高い
はい
いいえ
「はい」と答えた方は、下記に数値をご記入ください。
血糖値（mg）
ヘモグロビンA1c（％）
インシュリン治療はされていますか？
している。
していない。
過去にしていた。
４．肝臓の数値が気になる。
はい
いいえ
「はい」と答えた方は、下記に数値をご記入ください。
γ-GTP(U/L)
妊娠を希望している。
はい
いいえ
現在不妊治療をしている。
はい
いいえ
いつから不妊治療を始めましたか？
その他当てはまる症状にチェックを入れてください。
アトピー・アレルギー症状がある。
婦人科系疾患がある。
痛風である。
尿酸値が高い。
心疾患がある。
脳血管疾患がある。
上記以外でお悩みの症状、またはチェックを入れた症状に関する補足等がございましたらご記入ください。
※コーチングシートを作成する上での貴重な情報となりますので、できるだけ詳しくご記入ください。
薬の処方について　※現在飲んでいる薬がある方はすべてご記入下さい。
薬の種類及び名称
薬の服用時期
食・生活習慣チェックリスト
１．糖質についての質問です。
1日に白米をお茶碗何杯くらい食べますか？
１杯
２〜３杯
４杯以上
１杯以下
1週間にパンをどれくらい食べますか？
１回
２〜３回
４回以上
ほとんど食べない
1週間にパスタ・うどんをどれくらい食べますか？
１回
２〜３回
４回以上
ほとんど食べない
１週間にお蕎麦をどれくらい食べますか？
１回
２〜３回
４回以上
ほとんど食べない
１週間にどれくらいおやつを食べますか？
１回
２〜３回
４〜５回
毎日食べる
ほとんど食べない
１週間に缶コーヒーやジュース、炭酸飲料をどれくらい飲みますか？
１本
２〜３本
４〜５本
６本以上
ほとんど飲まない
２．たんぱく質・脂質についての質問です。
卵は1日にどのくらい食べますか？
1個
2〜3個
4個以上
ほとんど食べない
肉類は主に何を多く食べますか？
鶏肉
豚肉
牛肉
ほとんど食べない
魚は1週間にどのくらい食べますか？
1回
2〜3回
4回以上
毎日
ほとんど食べない
魚のお刺身を1週間に何回くらい食べますか？
1回
2〜3回
4回以上
毎日
ほとんど食べない
揚げ物は1週間に何回食べますか？
1回
2〜3回
4回以上
毎日
ほとんど食べない
ご家庭で主に使用している調理油は？
サラダ油
オリーブオイル
亜麻仁油
その他
３．ビタミンについての質問です。
生野菜を毎日食べていますか？
毎日食べる
週に1回くらい食べる
週に2〜3回くらい食べる
週に4〜5回くらい食べる
1日におよそどのくらいの量の生野菜を食べていますか？
100g以下
100〜200g
200〜300g
300〜400g
400g以上
卵1個が50gと考えてお答え下さい。
４．ミネラルについての質問です。
1週間に小魚（にぼし・しらす等）はどれくらい食べますか？
1回
2〜3回
4回以上
毎日
まったく食べない
1週間に海藻類（のり・わかめ等）をどれくらい食べますか？
1回
2〜3回
4〜5回
毎日食べる
ほとんど食べない
５．水分量についての質問です。
1日にお水をどれくらい飲みますか？
500mℓ以下
500mℓ〜1ℓ
1ℓ以上
お水のほかに何を良く飲みますか？
コーヒー
お茶類
ジュース（スポーツ飲料含む）
酒類
1週間に酒類はどれくらい飲みますか？
ほとんど飲まない
週1回くらい
週2〜3回くらい
週4〜5回
ほぼ毎日飲む
お酒を飲む方に質問です。
主に何を良く飲みますか？
ビール
発泡酒
焼酎
白ワイン
赤ワイン
ウィスキー
日本酒
６．その他の質問です。
電子レンジを使いますか？
毎日使う。
たまに使う。
全く使わない。
1週間に何回くらい外食をしますか？
ほとんどしない
週1〜2回
週3〜4回
5回以上
入浴方法は？
シャワーだけ
湯船に浸かる
毎日の平均睡眠時間は？
5時間以下
5〜6時間
6〜7時間
7〜8時間
8時間以上
タバコを吸いますか？
吸う
吸わない
補助食品として摂取しているサプリメントがございましたらご記入ください。
その他ご質問や、過去の病歴等がありましたらご記入下さい。
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フリガナ *
性別 *女 男
年齢 * 歳
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職業 *
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アドバイスメールは文字数が多くなりますので、なるべく携帯電話以外のアドレスをご記入下さい。
希望するカウンセリング方法 *
メール
電話
対面相談
初回相談はすべて無料です。
対面相談をご希望の方は、希望日時を第3希望までご記入ください。
場所はNPOがんコントロール協会東京センターで行います。（JR神田駅徒歩1分）
このカウンセリングシートを何で知りましたか？
NPOがんコントロール協会ホームページ
森山晃嗣ドットコム
森山晃嗣ブログ
その他ブログ
知人の紹介
その他
紹介者
質問は以上です。
担当者から確認メールを送らせて頂きます。
ありがとうございました。

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