CLASS-A BALLET Summer Program2012『ROAD TO BALLERINA Vol.3』お申込みフォーム

お名前 *
フリガナ *
性別 *女 
*本プログラムは女子のみ参加可能です。
生年月日 *
2012年8月10日現在の年齢 *
学年 *
バレエ経験 *
受講希望クラス *
A.9歳〜12歳(バレエ経験3年以上)
B.13歳〜22歳(バレエ経験6年以上)
所属バレエ教室
*必須ではありません。
住所 *
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都道府県
市区町村
町名番地等
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申込み受付の連絡方法 *
ファックス
メール
お申込み内容確認後、事務局より申込受付のご連絡を差し上げます。
お申込み受付のご連絡時に受講料のお支払い先をご案内させて頂きますので、指定の口座にお振込み下さいます様お願い致します。
受講料の入金が完了した時点で参加が確定致します。
また、参加確定後受講証をお送りさせて頂きます。
CLASS-A BALLET及び美浜文化ホールアクセスに関しましては受講証に明記させて頂きますのでそちらをご確認下さい。
尚、お申込み後3日程経過しても“申込み受付”のご連絡届かない場合は、迷惑メール設定等でメールが遮断されている可能性がございます。その際はお手数ではございますが043-206-4581までお問い合わせ下さい。
備考
*ご不明な点、また怪我等特記事項のある場合はこちらにご記入下さい。※状況によってはご参加をお断りさせて頂く場合もございます。予めご了承下さい。