里親応募フォーム

ご希望の犬の種類と名前 *
お申込者名 *
フリガナ
性別 *女 
年齢 * 歳
住所 *
ご自宅固定電話番号 *
※最初に固定電話に連絡させていただきます。固定電話をお持ちでないかたは携帯電話番号をご記入下さい。
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
※パソコンからの返信メールになります。
職業 *
住環境について・・・
ペット可住宅でしょうか? *
賃貸ペット可一戸建て
賃貸ペット可集合住宅
自己所有ペット可一戸建て
自己所有ペット可集合住宅
※ペット不可住宅にお住まいの方への譲渡はしていません。
お住まいの広さ間取り・居住年数 *
例:3LDK 30坪 庭あり 居住年数15年
同居ご家族構成と年齢を教えて下さい。 *
※例:夫50歳 長男20歳 長女18歳
現在一緒に暮らしている動物種類・年齢・性別 *
※例:コーギー去勢済7歳
過去の飼育経験
※シーズー子犬から15歳まで肺癌の為H20.5月死亡
犬の飼育場所 *
※屋外飼育の方には譲渡はしていません。
毎日のお世話をする人は誰ですか? *
犬のお留守番の時間 *
譲渡の際に医療費のご負担をお願いしています。ご承諾いただけますか? *
はい
いいえ
※♂♀違いますが
25000円〜35000円くらいになります。
避妊去勢手術・マイクロチップ
混合ワクチン・フィラリア検査
譲渡条件を書面にてお約束いただくことは可能ですか? *
はい
いいえ
※譲渡契約書に署名押印をお願いしています。
免許証等を確認させていただいています。
その他、お問合せ等ありましたらご記入下さい。
※ホームページやブログをお持ちの方はご記入下さい。