たけだ整体院 ネット予約フォーム
*は必須記入です。
お名前
*
フリガナ
*
性別
*
女性 ,
男性
年齢
未選択
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
携帯電話番号
*
-
-
半角数字
※お持ちでない方はご自宅の電話番号をご記入ください
メールアドレス
*
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
※なるべくパソコンのアドレスがお勧めです。
携帯アドレスの場合、受信設定されている方は、@takeda-web.com からの返信メールを受信できるよう、先に設定しておいてください。
当院は初めてですか?
*
はい ,
いいえ
ご希望の施術コースをお選びください。
*
姿勢 矯正コース
O脚 矯正コース
整体コース
※O脚矯正コースは、女性限定です。
お困りの症状すべてにチェックを入れてください。
*
肩こり
腰痛
ひざ痛
脚のむくみ
手足の冷え
生理痛
O脚
姿勢
内股
その他
ご希望の施術日時
(本日より1週間先以降でお願いします)
*
※希望順になるべく広範囲で複数 (例:△月△日△時以降、◇日のいつでも可など)記入していただけますと、予約日時の決定が迅速におこなえますので助かります。
特定の日時(△月△日△時など)をご希望の方は、なるべくお電話でお願いします。
070-5653-4690 (電話予約受付:9〜19時)
メッセージなどございましたらお気軽にどうぞ。
お預かりしました個人情報は当方で厳重に管理し、ご本人様の許可なく外部への開示、提供することは一切ございません。また、個人情報はご本人様からのお申し出により訂正・削除いたします。
メールフォーム【フォームズ】