無料貸し出し申し込み書（小学生限定）

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現在のお子様（機械使用予定者）の視力を、おおよそで結構ですので選択してください。

現在、お子様は眼鏡を使用されていますか？ *

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眼鏡を使用されている方は、どのくらいの期間使用されているかを選択してください。

眼科の確認 *

現在眼科にかかっておられる方、かかる予定のある方は、症状や病名などをこちらに書き込んでください。該当されない方は、【なし】と書き込んでください。

備考欄

これまでに他の視力回復機器を使用された事のある方は、ご使用になられた期間や結果がどうだったか、感想などをよろしければお書き込みください。また、その他のメッセージなどもございましたらこちらへ書き込んでください。