内藤外科胃腸科 患者さんアンケート
お名前
ハンドルネームでも可
年代
未選択
09才以下
10-14才
15-19才
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60-64才
65-69才
70-74才
75-79才
80才以上
メールアドレス
ミス防止の為
2回入力お願いいたします。
※任意
電話番号(携帯可)
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半角数字
※任意
メッセージ
*
ここにメッセージを入力してください
当院に来院された
きっかけは?
*
ホームページを見て
知り合いの紹介で
以前かかったことがある
家族がかかっていたので
他の医療機関からの紹介で
駅や電柱の看板を見て
近所に住んでいるのでたまたま
救急車で搬送されたため
その他
ご来院いただいた
曜日は?
*
月曜日 午前
月曜日 午後
火曜日 午前
火曜日 午後
水曜日 午前
水曜日 午後
木曜日 午前
木曜日 午後
金曜日 午前
金曜日 午後
土曜日 午前
土曜日 午後
日曜日
その他深夜
どこが悪くて
来院されましたか?
*
消化器系(胃、大腸など)
内科系(風邪など)
皮膚疾患(湿疹など)
小児科系
その他
受付の対応は
いかがでしたか?
*
感じが良い
普通
感じが悪い
待ち時間は
いかがでしたか?
*
すぐに診察してもらった
15分〜30分
30分〜1時間
1時間以上
医師の対応は?
*
信頼できると感じた
まあまあ親切な対応だった
普通
とても不快だった
上記で不快だったと
お答になった理由は?
※前の質問で不快だったと
答えた方にお聞きします。
実施した検査は?
*
経鼻内視鏡検査
内視鏡検査(麻酔)
内視鏡検査(一般)
大腸内視鏡検査
レントゲン検査(胃)
レントゲン検査(その他)
エコー検査
血液検査
その他
※複数回答可
検査/診療の評価を
お願いします。
*
かかりつけ医として信頼したい
大変満足したのでまた来たい
多少不満はあるが満足した
他の医療機関の方がよかった
もう二度と来たくない
その他要望事項
※当院に対するご意見や
ご要望があれば遠慮なくどうぞ
受付対応の評価
*
非常に良い
まあまあ
普通
ちょっと不満
非常に不満
看護師の評価
非常に良い
まあまあ
普通
ちょっと不満
非常に不満
医師の評価
非常に良い
まあまあ
普通
ちょっと不満
非常に不満
放射線技師の評価
非常に良い
まあまあ
普通
ちょっと不満
非常に不満
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