カウンセリングシート

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初めての購入
過去に買った事がある(半年以上前)
現在ライフプラス社の会員(半年間会員番号は有効)
ライフプラスサプリメントで、どのサプリに興味がありますか? *
よろしければ身長と体重をお知らせください。
タバコは1日何本吸いますか?
吸わない
1箱以内
1箱以上
お酒は飲まれますか?
飲まない
たまに飲む
毎日飲む(休肝日なし)
食事は1日何回?
1日1食
1日2食
1日3食
それ以上
間食は1日何回?
1日1回
1日2回
1日3回
それ以上
最近ストレスを感じる
YES
NO
疲れやすい
YES
NO
寝つきが悪い・眠りが浅い
YES
NO
目覚めが悪い
YES
NO
体温が低い
YES
NO
痩せにくくなった
YES
NO
体が重い
YES
NO
体のむくみを感じる
YES
NO
足のむくみ・ほてりがある
YES
NO
手足が冷える
YES
NO
足がつりやすい
YES
NO
爪がもろくなった
YES
NO
肌のシミ、シワ、くすみが気になる
YES
NO
大人にきびができる
YES
NO
急に鼻炎になったり、皮膚がかゆくなりやすくなった
YES
NO
口内炎が出来やすい
YES
NO
口が渇きやすくなった
YES
NO
味の好みが変わった
YES
NO
酒に弱くなった
YES
NO
貧血気味である
YES
NO
体が冷えやすい
YES
NO
便秘、または便の出始めが硬い
YES
NO
親族に糖尿病・ガン患者がいる
YES
NO
朝が弱い夜型人間である
YES
NO
食べなければ元気が出ないとおもっている
YES
NO
早食いである。ほとんど噛まないか、噛めない
YES
NO
カロリー計算はご飯など主食を中心に考えている
YES
NO
ストレスのかかりやすい環境だと思っている
YES
NO
酒を飲む機会が多い
YES
NO
加糖の缶コーヒーや清涼飲料水を飲む機会が多い
YES
NO
野菜料理はあまり食べない、作らない
YES
NO
加工済み野菜や冷凍食品、レトルト食品を使うことが多い
YES
NO
食事は大皿に盛られていて、自分で小皿に取り分けて食べる
YES
NO
寝不足が続いている
YES
NO
現在病院のお薬を飲んでいる
YES
NO

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