ESTA（アメリカ電子渡航認証システム）お申込フォーム

■ESTA渡航認証申請手続きの代行をご希望の方は下記のフォームに入力して送信して下さい。

■申請手続き代行費用
5,400円
※ESTA申請料14ドル込み

■振込先
ジャパンネット銀行
本店営業部
普通２６０９０５７
口座名リーハイクラブ

■このフォームに入力中に90分間まったく操作がないと、安全のために切断され、再入力していただくことになりますので、ご注意下さい。

■このフォームにご入力いただいた回答をもとにESTA（アメリカ渡航認証の手続きをさせていただきます。

■このフォームは、SSL暗号化通信で保護されていますので、安全に情報を送ることができます。

■取扱旅行会社
リーハイクラブ（大阪府知事登録旅行業第3-2581号）
大阪府大阪狭山市茱萸木7丁目1180
総合旅行業務取扱管理者：中田勇治
TEL 072-365-2272
FAX 072-220-8168

※は必須入力項目となります。

申請者お名前（漢字） *

例：鈴木一郎

お名前（ローマ字、パスポート記載通りのもの） *

例：SUZUKI ICHIRO

結婚/離婚前の旧姓または別名（ローマ字）

性別 *

女性

男性

生年月日（西暦） *

出生地（都道府県と市区町村）※日本以外の場合は英文で記入 *

生れたところ（市区町村まで）例：神奈川県横浜市
※日本以外の場合は英文で記入

パスポート番号 *

記入例：MS1234567

パスポート発行国 *

パスポート発行年月日 *

パスポート有効期間満了日 *

どこか他の国（現在の国籍以外の国）からこれまでに渡航用パスポートまたは、国家身分証明書を発給されたことがありますか？ *

はい

いいえ

「はい」の場合、その国名をご入力ください。

これまでにどこか他の国（現在の国籍以外の国）の市民または国民であったことはありますか？ *

はい

いいえ

「はい」の場合、その国名をご入力ください。

ご住所（現在お住まいの郵便番号と住所） *

郵便番号と住所

電話番号（携帯優先） *

メールアドレス *

ミス防止の為
２回入力をお願いいたします。

このメールアドレスに当社（パソコン）からのメールが届きます。
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。

父親の姓名（ローマ字） *

例：SUZUKI TARO 亡くなっている場合も入力

母親の姓名（ローマ字） *

例：SUZUKI HANAKO 亡くなっている場合も入力

緊急連絡先の個人名(同行者以外の家族、友人、仕事関係者など) *

例：SASAKI ICHIRO ローマ字で記入

緊急連絡先の電話番号 *

米国への渡航は第三国へ向かうための乗継ですか？（米国では乗継だけで他の国に行きますか？） *

はい

いいえ

現在もしくは以前の勤務先名(自営含む)

上記の勤務先の郵便番号と住所

郵便番号と住所

下記の質問にご回答下さい。

1). 身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存者ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか？
・コレラ・ジフテリア・結核・感染症・疫病・天然痘・黄熱病・ウイルス性出血熱・エボラ熱・ラッサ熱・マールブルグ熱・クリミア・コンゴ熱を含む。
・重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります。 *

はい

いいえ

2). 他者あるいは政府当局に対する重大な器物破損または傷害行為を招いた犯罪で逮捕されたり有罪判決を受けたりしたことがありますか？ *

はい

いいえ

3). 違法薬物の所持、使用、流通に関連した法律に違反したことがありますか？ *

はい

いいえ

4). テロ行為、スパイ活動、破壊工作、大量虐殺に関与するつもりですか？あるいはこれまでに関与したことがありますか？ *

はい

いいえ

5). 自らあるいは他者が米国査証を入手したり米国に入国したりするために、これまで詐欺を行ったり、自身あるいは他者を偽ったりしたことがありますか？ *

はい

いいえ

6). 現在米国において雇用を求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか？ *

はい

いいえ

7). 現在または以前に所有した旅券で申請した米国査証が却下されたり、米国への入国が拒否されたり、米国通関手続地で入国申請を撤回されたことがありますか？ *

はい

いいえ

8). 米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか？ *

はい

いいえ

9). イラン、イラク、スーダン、シリア、リビア、ソマリア、イエメンのいずれかの国籍を有する二重国籍者ですか？ *

はい

いいえ

10). 2011年3月1日以降にイラン、イラク、スーダン、シリア、リビア、ソマリア、イエメンに渡航または滞在したことがありますか？ *

はい

いいえ

■このフォームに入力した日付 *

■このフォームに入力された内容について、補足する事がありましたら、ご記入下さい。

■このフォームは、SSL暗号化通信で保護されていますので、安全に情報を送ることができます。

■内容確認画面で「自分にも送信内容のコピーメールを送る」が表示された場合は、□をチェックして下さい。