オープンマインドセッションへのお問い合わせありがとうございます。
希望されるサービスは何ですか
*
オープンマインドセッション 52,500円(2枠)
オープンマインドショートセッション 21,000円
2回目以降の申し込み 15,750円
問い合わせのみ
予約の変更・キャンセル〔メッセージ欄にてご連絡ください〕
・ショートセッションは、3回程度通っていただける方が対象となります。
・通っていただく頻度は、一ヶ月に一回程度です。
・オープンマインドセッション(ロングコース)ご予約の際は、連続した2つの枠をご予約ください。
お名前
*
フリガナ
*
性別
*
女
男
年齢
未選択
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
年代
*
未選択
09才以下
10-14才
15-19才
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60-64才
65-69才
70-74才
75-79才
80才以上
都道府県
*
未選択
------
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
------
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
------
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
〒
-
半角数字
都道府県
未選択
------
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
------
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
------
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
-
-
半角数字
携帯番号
*
-
-
半角数字
緊急の場合の連絡先をご記入ください。
職業
未選択
会社員
公務員
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
主婦
フリーター
家事手伝い
無職
その他
メールアドレス
*
ミス防止の為
2回入力をお願いいたします。
ホームページURL
半角
第一希望
2/5(日)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/5(日)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/5(日)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/5(日)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/15(水)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/15(水)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/15(水)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/15(水)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/16(木)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/16(木)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/16(木)16:30-17:00 京都四条烏丸
2/16(木)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/24(金)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/24(金)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/24(金)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/24(金)19:00-20:00 京都四条烏丸
第二希望
2/5(日)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/5(日)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/5(日)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/5(日)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/15(水)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/15(水)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/15(水)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/15(水)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/16(木)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/16(木)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/16(木)16:30-17:00 京都四条烏丸
2/16(木)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/24(金)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/24(金)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/24(金)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/24(金)19:00-20:00 京都四条烏丸
第三希望
2/5(日)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/5(日)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/5(日)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/5(日)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/15(水)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/15(水)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/15(水)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/15(水)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/16(木)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/16(木)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/16(木)16:30-17:00 京都四条烏丸
2/16(木)19:00-20:00 京都四条烏丸
2/24(金)11:00-12:00 京都四条烏丸
2/24(金)14:00-15:00 京都四条烏丸
2/24(金)16:30-17:30 京都四条烏丸
2/24(金)19:00-20:00 京都四条烏丸
上記の希望選択肢で表現できない場合、下記にご記入下さい。
メッセージ
お困りの内容や、メッセージなどがございましたら、ここに入力してください
カードでのお支払い希望
希望する
カードでのお支払いを希望される場合はチェックしてください。セッション日程が決定したら、カード決済手続きのメールをお送りいたします。
心屋のことをどちらで知られましたか
友人の紹介
著書から
インターネット検索にて
よく覚えていない
割引
心理療法マスターコース受講特典〔無料〕ショートセッション
自己開示〔上級〕参加割引 5,000円
出版記念割引チケットあり 1,000円
割引対象の方のみご記入ください
メールフォーム【フォームズ】