ひみつの問診フォーム

クエスチョン
下記項目に差し支え無い範囲でご記入のうえ、「内容確認画面へ」ボタンを押してください。

確認後、倶楽部よりメールにて返信させていただきます。

※メールアドレスは、かならずご記入ください。(半角英数字で入力してください)抵抗がある方はYahoo!やHotmailなどのフリーメールを取得される事をおすすめします。

※メールアドレスが間違っていて返事が送れない事があります。
再度確認の上ご記入ください。

※24時間たっても返事が無いときはお手数ですが、080-1343-5000に電話するか、メールアドレスを確認の上、再度名前とメールアドレスを記入し、一番下の質問記入欄に返事が無い旨記入の上送信して下さい。

※必須事項はかならずお書きください。

※カップルの方は女性の情報をご記入ください。

※ご記入いただいた情報は他の用途に転用する事は絶対にありません。

ひみつはシッカリお守りしますので、ご安心ください。
お名前(ハンドル名可) *
メールアドレス *
 ミス防止の為
 2回入力をお願いいたします。
電話番号(携帯) *
性別 *
カップル
年齢 *
カップルの方は女性の年齢をお書きください。
血液型
A型
B型
AB型
O型
居住地 
例)東京都大田区
職業
SEXのパートナーはいますか?
最近のSEX頻度は?
毎日
週2〜3回
月2〜3回
年2〜3回
SEXレス状態
上記に当てはまらない場合は、下の枠内にお書きください。
同性が好き又は、性的に興味がある?
はい
いいえ
分からない
オーガズムを得たことはありますか?
はい
いいえ
分からない
過去のSEX体験人数は?
自分は不感症かもしれない?
はい
いいえ
分からない
オナニーをする方はどんな風にしますか?
今までの性体験やオナニーで一番感じた行為は何?
言われて恥ずかしい言葉は?
特に感じるスポットは?
全身
髪   
耳 
ほほ     
あご  
目  
唇 
うなじ・首  
手・指   
鎖骨 
肩 
わき腹 
バスト  
乳首
二の腕
わきの下 
お腹
へそ
背中
ヒップ 
太もも 
足の付け根
ヒザ 
足  
恥骨  
腰骨    
クリトリス
大陰唇 
小陰唇 
膣の中 
アナル    
亀頭  
睾丸            
その他
複数可
SMに興味がありますか?
はい(Sです)
はい(Mです)
いいえ
わからない
教えて欲しい
全く興味がない
複数可
日常の中で思わず濡れてしまう、勃起してしまうことはある?またそれはどんな時?
具体的にして欲しいことは?
触られたくない箇所は?
ご希望のDr.Hの施術コースは? *
Dr.Hのひみつの整体女性料金120分10000円(yHc salon)
Dr.Hのひみつのエステ女性料金120分12000円(yHc salon)
Dr.Hのカーマスートラ女性120分15000円(出張)
Dr.Hのカーマスートラ女性120分20000円(出張、ホテル代込み)
Dr.Hのカーマスートラ男性120分25000円(出張)
Dr.Hのカーマスートラカップル120分25000円(出張)
Dr.HのクリGポ180分20000円
Dr.HのクリGポ180分25000円(出張、ホテル代込み)
Dr.Hのお話聞きます120分5000円(yHc salon)
ひみつの勉強会の参加希望(出張)
その他(一番下のご質問・お問い合わせ欄に記入してください)
その他の出張施術コース希望はご相談して下さい。
ご希望の予約日時
横浜ひみつ倶楽部へのご質問・ひみつメニューへのお問い合わせは、こちらにお書きください。

メールフォーム【フォームズ】