NEWWAY-譲渡希望事前アンケート

ご希望の犬 *
お名前 *
住所 *
 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
年齢 * 歳
職業 *
電話番号 * -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 2回入力お願いいたします。
家族構成(同居のご家族) *
氏名・年齢・続柄
現在のお住まいの形態は? *
一戸建て(持家)
一戸建て(借家・ペット可)
集合住宅(分譲・ペット可)
集合住宅(賃貸・ペット可)
その他
現在、一緒に暮らしている動物
(全てお書き下さい) *
例:犬・雑種・5歳・♀など
NEWWAYの保護動物を飼う事に、ご家族全員の方が同意していますか? *
はい
いいえ
去勢・避妊手術に同意出来ますか? *
同意する
同意しない
子犬の場合
譲渡された動物が病気になった時に、適切な治療をして頂けますか? *
はい
いいえ
譲渡された動物にフィラリア・混合ワクチン・狂犬病の予防を毎年して頂けますか? *
はい
いいえ
譲渡条件を遵守して頂けますか? *
はい
いいえ
譲渡条件を書面にてお約束頂く事は可能ですか? *
約束出来る
約束出来ない
譲渡の際に医療費の一部ご負担をして頂けますか? *
はい
いいえ
里親になろうと思われた理由は? *
その他、ご質問などありましたらお書き下さい

    

メールフォーム【フォームズ】